Статьи для врачей

Большинство пациентов на приеме у пластического хирурга первым делом интересуется об омоложении лица – какие есть оперативные способы и косметические методики. Очень важно для квалифицированного специалиста суметь убедить пациента в том, что вмешательства во внешность должны быть умеренными, и корректирующие методики призваны сохранить гармонию лица, а не принципиально изменить его черты в погоне за омолаживающим эффектом.

Об этих проблемах рассказала доктор медицинских наук, пластический хирург, главный врач клиники красоты "Академия" Ирина Эдуардовна Хрусталева в докладе "Хирургическое омоложение лица сегодня. Что? Зачем? Когда?"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Анализ тенденций в омолаживающей хирургии

Для начала немного истории. Если сейчас осмысливать все то, что происходило с омолаживающей хирургией лица, а я напомню, что ее история началась в начале 20 века, то я разделила бы все прошедшее время на несколько больших общих групп. Сначала было накопление опыта – это этап с начала 20 века до 1940-х годов. Затем, после того как этот опыт был накоплен, наступил период так называемого подкожного омоложения – знаменитая круговая поддержка лица (термин морально устаревший, но до сих пор употребляемый), занявший период с 1950-х по 1970-е годы. Это было, безусловно, плоскостное, двухмерное омоложение, потому что мы отслаивали, натягивали, отрезали. Далее в 1970-90-е годы – накопление опыта анатомических исследований более глубоких слоев, которое привело к значительному увеличению хирургической агрессии. Стали модными различные SMAS-диссекции, DMAS-диссекции, но все равно это была так называемая двухмерная хирургия, хотя и очень агрессивная. 1990-е – начало 2000-х – это уже трехмерное омоложение, первопроходцем которого можно считать Оскара Рамиреса, который первым стал серьезно говорить о том, что нужно учитывать все проекции лица, а не только медиальную и латеральную. Тогда же происходит привнесение эндоскопии, анализ этапа значительной агрессии и постепенный отказ от нее.

Что мы имеем сегодня? По всем статистическим данным в Америке и в Европе растет количество неинвазивных, нехирургичеких процедур, и наоборот, наблюдается уменьшение количества проводимых операций в эстетической хирургии, и, в частности, в омолаживающей хирургии лица тоже.

С одной стороны, мы имеем сегодня накопленное колоссальное, буквально детальное знание прикладной анатомии лица. Мы знаем все о том, как стареет костная ткань, знаем о старении жировой ткани – что она неоднородная, что существуют поверхностные и глубокие жировые компартменты, и некоторые из них способны увеличиваться (в зависимости от гендерной принадлежности) или рассасываться с возрастом. Мы знаем строение пространств и строение глубоких подкожных связок, строение кожи – мы знаем все. С другой стороны, очень широко шагнула вперед современная косметология: это привнесение разных инъекционных методов, различные физические методы омоложения, привлечение высоких технологий, которые позволяют нам снизить количество хирургической агрессии (в виде эндоскопа и прочих инструментов) – они расширяют наши возможности.

Сегодня есть несколько возможных путей решения любой задачи:
- хирургические методики (от миниинвазивных до агрессивных, от примитивных до сложных), использование хирургических лазеров, RF, УЗ, эндоскопа и т.д.;
- инъекционные техники, аутожир, синтетические филлеры, БТА;
- хирургические нити.

Еще один важный аспект в тенденциях омолаживающей хирургии: мы помним и о том, что те услуги населению, которые мы оказываем по нашей специальности, являются услугами возмездными. Соответственно, рынок, который сейчас имеется в услугах омоложения, он включает не только специалистов в области эстетической и пластической хирургии, но и врачей других специальностей: в первую очередь, дерматологов, косметологов, но и не только их. И между этими специальностями происходит значительная, достаточно жесткая конкуренция в борьбе за пациента. Кроме того, эта конкуренция в борьбе за пациента происходит и в среде врачей, которая совершенно не однородна, уровень докторов, которые занимаются проведением омолаживающих операций, очень разный. Каждый пациент находит своего хирурга. И заявляемые масс-медиа услуги клиник не всегда соответствуют заявленному.

Возникает вопрос: кто мы с вами вообще? Мы - специалисты, которые оснащены знаниями, которые имеют внутри себя какую-то концепцию, которые исследуют, которые умеют отказать пациенту, или мы просто "врачи-закройщики"? Ответом на этот вопрос станет грамотное, квалифицированное, безопасное омоложение лица пациента.

Омоложение лица

Итак, что такое омоложение лица. Возникает по этому поводу ряд вопросов:
- следование единой концепции или исполнение конкретных желаний пациента?
- комплексный подход или использование монометодики, которой ты научился и которую ты применяешь ко всем, независимо от того, кто к тебе пришел ?
- восстановление гармонии или "любые капризы за ваши деньги"?
- использование послеоперационной реабилитации или "всю жизнь обхожусь без этого"?
Каждый из нас сам может составить список подобных вопросов, на которые он отвечает.

Если говорить о гармонии лица, самой первой и главной ее доминантой является ось симметрии.
Обращаю ваше внимание на некоторые, возможно, не относящиеся прямо к пластической хирургии сведения, которые нужно знать. Еще в Средние века в городе Пиза человек по фамилии Фибоначчи разработал числовую последовательность, которая легла в основу принципа "золотого", или "божественного', сечения.

"Золотое сечение" - это такое деление целого на две неравные части, при котором большая часть так относится к целому, как меньшая к большей.

И лицо человека, и его тело полностью укладываются в модель "золотого" сечения. Должны ли мы соблюдать пропорции? Безусловно, да. В том числе, когда мы что-то планируем на лице.

Калифорнийский челюстно-лицевой хирург доктор Stephen R. Marquardt создал такую трехмерную модель (маску Марквардта) из пятиугольников: делается в стандартных условиях фотография пациента, совмещается со схемой, и мы видим, насколько его черты лица соответствуют “золотой” пропорции. Для чего это нужно? Чтобы объяснить пациенту, что с ним не так.

Если говорить о компьютерной модели усредненного восточноевропейского лица, то мы обратим внимание на некоторое уплощение среднемедиальной зоны лица, доставшееся нам от монголов, на достаточно мягкие округлые контуры лица, на довольно низко поставленные брови. О чем это говорит? Когда мы планируем какое-то оперативное вмешательство, мы должны этнические черты тоже принимать во внимание.

Механизмы старения мягких тканей

Известны два основных механизма старения мягких тканей – это потеря объема и гравитационный птоз. Наша с вами задача – выяснить, в каких зонах что преобладает, для того чтобы выработать правильный алгоритм действий в каждом конкретном случае.

Потеря объема (по степени выраженности может быть наиболее важна) – обычно охватывает следующие области: периорбитальная зона, веки, малярные возвышения, губы, околоротовая область, височная область, средний отдел щеки. То есть это все – центральный овал лица. Потеря объема практически не выражена, если мы говорим о нижнем отделе щеки, о шее.

Шея и нижний отдел лица – это зона гравитационного птоза. Гравитационный птоз может быть выражен в следующих областях: нижний отдел щеки, шея, средний отдел щеки, периорбитальная зона, веки, височная область. Губы и околоротовая область практически вообще не подвержены влиянию гравитационного птоза, потому что опущенные уголки губ - это результат действия дисбаланса мышц-антагонистов и преобладания депрессоров над леваторами.

Морфотипы старения кожи

Должны ли мы принимать во внимание, планируя тот или иной протокол вмешательства, морфотипы старения лица? Конечно, да. Существует масса попыток провести классификацию лиц. В 1973 году доктор И. Кольгуненко разработала классификацию, которая не потеряла актуальность и на сегодняшний момент. Что она предложила?

Морфотип "усталое лицо"

Это достаточно благоприятный морфотип. Изменения в нижней трети лица происходят поздно. С таким типом лица – нужно очень хорошо подумать, прежде чем хвататься за скальпель, потому что прежде всего здесь нужно использовать инъекционные методики.

По этому морфотипу протекает процесс старения у худощавых женщин с овальным или ромбовидным лицом, с нормальной кожей в молодости и умеренно сухой – в среднем возрасте. Люди выглядят утомленными и невыспавшимися: уголки рта опущены, носогубная складка сильно выражена, под глазами “мешки”, кожа сухая и тусклая, землистого оттенка. Наблюдается увядание тканей, но постоянных морщин мало. Форма лица длительно сохраняется без значительных деформаций.

Мелкоморщинистый морфотип

Тоже очень благоприятный с точки зрения изменений овала лица. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Это лучшие кандидаты на различные методы воздействия на кожу, а также на изменение объемов тех или иных анатомических областей.

Данный тип определяется ранним появлением морщин. Обычно такая кожа с покраснениями, раздражениями, истонченная и сухая. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Благоприятный фактор – мышечный тонус ослабевает незначительно, следовательно, слабо выражена деформация нижней трети лица.

Деформационный морфотип

Этот морфотип отличается тем, что в первую очередь и наиболее явно стареют нижние отделы лица, и никакие методы инъекционной пластики здесь не будут эффективны по сравнению с лифтинговыми манипуляциями.

Отечность тканей, выраженная их дряблость, особенно в нижней части лица – все это характеризует деформационный морфотип старения. Благоприятный момент – нет морщинистости и нарушения пигментации, кожа плотная, блестящая редко пористая. Возможно ярко выраженное покраснение щек из-за купероза. Данный морфотип старения, как правило, встречается у женщин, склонных к полноте. Избыточный подкожно-жировой слой на лице приводит к выраженной деформации его контуров.

Мускульный (мышечный) морфотип

Он больше свойственен восточным, азиатским людям. Но, тем не менее, европейцы тоже могут стареть по этому типу. Здесь тоже долго держится в порядке нижняя треть лица и овал лица, страдают в основном жировые включения.

У европеоидов мускульный тип старения встречается реже, чем три предыдущих. Генетически он более характерен для представителей монголоидной расы. Овал и форма лица почти не страдают. Зрительно лицо с возрастом становится более рельефным. Это происходит из-за того, что у лиц подобного типа очень хорошо развиты мимические мышцы, а вот подкожно-жировая клетчатка, наоборот, развита слабо, благодаря чему кожи щек и нижней части лица долго остается гладкой. Помимо сильных проступающих мышц, мускульному типу старения часто сопутствует нарушение пигментации, а одна из главных проблем – морщины вокруг глаз. Со временем, когда количество подкожного жира уменьшается до критического предела, могут образовываться глубокие складки в области рта и щек.

Комбинированный (поздний) морфотип

Он характерен для людей в возрасте после 55 лет, когда изначально был какой-то один тип старения кожи, но в процессе увеличения возраста присоединяются и остальные изменения, так что можно определить элементы каждого из перечисленных морфотипов.

Старение славянского лица

Если говорить о старении славянского лица, то ему присуще старение по деформационному типу. В нижней трети лица оно наиболее выражено. Это не значит, что сверху тоже все хорошо, просто мы должны обращать больше внимания на эту область.
Основные общие проблемы стареющего лица
Если говорить об общих проблемах старения лица, то это не какая-то одна проблема. Это следующие изменения:
1. Гравитационный птоз мягких тканей.
2. Изменение объемов отдельных анатомических областей (потеря/прирост).
3. Нарастание изменений в коже (потеря эластичности, мелазмы и т.п.).
4. Резорбция костей лицевого черепа, усиливающая объемные и гравитационные изменения мягких тканей, лежащих в их проекции.

Соответственно, не может быть и единого пути решения. Каждая проблема решается своим путем, например – таким:
Гравитационные проблемы – элевация тканей.
Потеря объема – имбрикация тканей, филлеры.
Проблемы качества кожи – физические (лазеры, IPL, RF и др.), химические, механические способы воздействия, инъекционные методики, комбинированное лечение.
Проблемы резорбции костей и потеря зубов – рациональное протезирование зубов, ортодонтическое лечение и пр.
Решением проблемы могут быть и пластические операции, если к этому есть определенные показания.

Важные аспекты хирургического омоложения лица

Что очень важно? Важна предоперационная диагностика. Это как раз вопрос, о том, действует ли доктор по какому-то определенному плану и исповедует ли некий глобальный подход или он решает какую-то конкретную проблему пациента, с которой тот пришел.

Предоперационная диагностика включает в себя комплекс. Она проводится последовательно по ключевым зонам. Она определяет состояние и кожи, и мягких тканей, и костей. И, собственно, очень важно учитывать соотношение между птозом и объемными нарушениями, чтобы не придать лицу сатирический вид.

Периорбитальная область – самая важная, потому что у своего собеседника мы смотрим на эту зону в первую очередь.

Тактика коррекции (инъекции/хирургия/комбинация) определяется выраженностью гравитационных и объемных изменений тканей внутри и кнаружи от линии Besins. Этот французский хирург в одной из своих публикаций предложил использовать косую линию, которая разделяет лицо на центральный овал и на боковые части – эти области стареют по-разному. Из анатомических исследований мы знаем, что это две абсолютно разные зоны. Они имеют разное строение и абсолютно разные механизмы старения. Поэтому нужно отдельно оценивать одну и другую зону.

Если говорить о гравитационном птозе, то у пациентов с деформационным типом старения это основная проблема, с которой они к нам приходят – нижняя треть лица и шея. Тем не менее, мы должны помнить о том, что гравитационный птоз – явление хоть и неприятное, но гармоничное. Гармоничность его заключается в том, что начинается он не с нижней части лица, а с периорбитальной зоны и потихоньку распространяется на нижележащие области: сначала периорбита, потом средняя треть лица, и потом уже нижние и боковые отделы лица и шеи.

Почему же когда пациентка приходит к нам с проблемой нижнего отдела лица и шеи, мы делаем ей изолированную подтяжку в этой зоне, не обращая внимания на вышележащие области? Ведь лицо стареет, сохраняя определенные количественные соотношения между различными частями лица (мы помним законы гармонии). И, подтягивая что-то снизу и ничего не делая сверху, мы нарушаем эту гармонию, мы привносим в лицо сатирическое выражение. Почему когда пациентка приходит к нам с птозом молочной железы, мы не делаем ей половинную операцию и не подтягиваем только нижний склон, а хотим наполнить еще и верхний тем или иным способом. Почему же мы, делая гармоничные операции в области молочной железы, решаемся на дисгармонию в области лица? Только потому, что пациент пришел и пожаловался на какую-то конкретную проблему?

Тянуть или наполнять?

Этот своего рода конфликт возникает между врачами, работающими с подтяжкой, и теми, кто работает с филлерами. В зависимости от морфотипа старения мы можем составить план оперативного лечения и решить, какой принцип будет наиболее эффективен для конкретного пациента.

Существует достаточно большое количество исследований и классификаций. По моему мнению, очень хорошей является классификация F. Nahai (2005) по старению периорбитальной области. К сожалению, она включает в себя исключительно вопросы гравитационного птоза, а не объемного старения, и посвящена только периорбитальной области, не распространяясь на нижние отделы лица и шеи.

Другая давно известная классификация – старение нижних и боковых отделов лица и шеи по D. Baker.

Эти две классификации никак не связаны между собой. Стоит ли их объединить для практического использования?

Я решила скомпилировать эти классификации, чтобы это было удобнее в повседневной жизни. Я выделила 3 группы пациентов.

Первая группа – это сочетание первого типа по Nahai (минимальные изменения в периорбитальной области, фактически концентрирующиеся внутри орбиты) и фактически нулевые изменения по классификации Baker (еще не наступили гравитационные изменения в нижнем отделе лица и шеи). Когда эти пациенты приходят к Вам по каким-либо причинам, не стоит сразу хвататься за скальпель, потому что они – лучшие кандидаты для применения каких-то инъекционных и малоинвазивных методик. Если же вы все таки беретесь за скальпель и делаете что-то серьезное – например, установку каких-то лицевых имплантатов, то это бьютификация, но никак не омоложение.

Вторая группа пациентов – с наступившими возрастными изменениями: по Nahai это тип 2 и 3 (изменения, которые выходят в минимальной или в большей степени за пределы орбиты), и минимальные изменения по Baker – тип 1 и 2 (состояние кожи чуть ухудшилось в области нижней трети лица). Здесь мы можем применять комбинацию методов: это и эндоскопия, и блефаропластика (если она нужна), и минимальные латеральные вмешательства на платизме.

Наконец, тип третий – пациенты, у которых уже все случилось: это развернутые изменения и в периорбитальной области, и в нижних отделах лица и шеи. Здесь, конечно, нужна хирургия как таковая, но обращаю Ваше внимание на несколько моментов. Во-первых – никаких парциальных вмешательств, потому что, подтягивая снизу и ничего не делая сверху, мы получаем монстроподобных людей, у которых мышцы работают как хотят и лицо крайне не гармоничное. Во-вторых – это пациенты старшей возрастной группы, поэтому, замахиваясь на какие-то громадные операции, мы должны думать еще и о том, что эти вмешательства должны быть безопасными. Безопасность пациента – это один из принципов, которые мы должны соблюдать в первую очередь. Лучше сделать везде понемногу и получить гармоничное лицо, чем замахнуться на какую-нибудь медиальную платизмопластику, довести пациента до реанимации (если у пациента есть проблемы со здоровьем) и получить в итоге негармоничный результат.

Более подробные видеоматериалы о классификациях способов коррекции лица в зависимости от типа пациентов можно посмотреть здесь:

Видеофрагмент доклада И.Э. Хрусталевой о морфотипах старения лица можно посмотреть здесь:

 

Добавьте в закладки чтобы не потерять / поделитесь с друзьями:


Популярные

Чем опасен долгий сон для здоровья?

Наверное, каждый человек в мире любит поспать. Сон – необходимая составляющая человеческой жизни, во время него происходят важные восстановительные ...

+ View

7 продуктов для поддержания иммунитета зимой

Нашему организму зачастую бывает нелегко пережить холода: у нас ослабляется иммунитет, и как следствие – увеличиваются шансы подхватить простуду либо ...

+ View

Estet-portal рекомендует!

Гороскоп красоты

Гороскоп красоты: Баран Гороскоп красоты: Телец
Гороскоп красоты: Близнецы Гороскоп красоты: Весы
Гороскоп красоты: Скорпион Гороскоп красоты: Стрельцы
Гороскоп красоты: Раки Гороскоп красоты: Лев
Гороскоп красоты: Дева Гороскоп красоты: Козероги
Гороскоп красоты: Водолей Гороскоп красоты: Рыбы

О рубрике «Красота и здоровье»

«Красота и здоровье» – это раздел estet-portal.com, где можно почерпнуть информацию, благодаря которой Вы сможете укрепить здоровье организма, а также придать телу и коже красивый внешний вид. Здесь можно ознакомиться с простыми рекомендациями по оптимальному и эффективному уходу за любой областью Вашего тела: глазами и пяточками, кожей лица и тела в целом, волосами и ресницами, ногтями и локтями, бедрами и ягодицами и т.д.. Специальный раздел «Красота и здоровье» полон советов по очищению организма (будь то посредством голодания, специальных продуктов, отваров и т.д.), укреплению защитной системы организма, омоложению кожи, обретению стройной и привлекательной фигуры, улучшению общего самочувствия и многого другого.

Подписка на новости


Кто вы:

 

Scroll to top