Статьи о здоровье и медицине

Операции, включающие манипуляции с собственной жировой тканью организма, сегодня становятся наиболее распространенными в пластической реконструктивной и эстетической хирургии. На фоне того, что липофилинг является мультисессионной процедурой, статистика подтверждает его значительную популярность и высокую удовлетворенность им пациентов.

Спектр технологий липомоделирования становится все шире на фоне научно-технического прогресса. Так, сегодня они включают липосакцию, липофилинг, различные виды липолиза, использование мультипотентных стромальных клеток жировой ткани, препаратов факторов роста, а также ультразвуковые методики и комбинации технологий.

Еще со второй половины 19-го века аутолипотрансплантация использовалась известными европейскими хирургами, такими как Gustav Neuber, Victor Cherny, Erich Lexer, для устранения дефектов тканей, компенсации асимметрии отдельных частей головы и тела различного генеза, лечения рубцовых контрактур, в том числе ладонного фиброматоза. В современном виде технологии липотрансплантации снова обрели популярность в 80-90-х годах прошлого века – после разработок шприцевой липосакции, стандартизации методики обработки и введения жировой ткани Pierre Fournier, Yves-Gerard Illouz, Abel Chajchir, Sydney Coleman. Последние усовершенствования технологии касались минимизации травмирования жировой ткани при аспирации, сохранения ее жизнеспособности при обработке, улучшения условий выживания введенного объема ткани.


 

 

 

 

Петах Андрей Васильевич
к.м.н., пластический хирург
клиника пластической хирургии "Перлина", г. Киев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гришай Сергей Евгеньевич

пластический хирург
клиника пластической хирургии "Перлина", г. Киев

 

 

 

Почему необходима стандартизация методик липофилинга?

Общепринятые стандарты липофилинга как технологии были установлены в 80-х годах прошлого века работами Sydney Coleman. Исследователи доказали, что щадящая аспирация должна выполняться с помощью шприца. Обработка клеток при отмывании должна быть максимально малотравматичной, а введение жировой ткани следует проводить тоннельным методом, без формирования полостей. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы улучшает приживление жировых аутотрансплантатов. На рубеже 20-го столетия в ряде наблюдений было зафиксировано улучшение качества покровных дистрофических послеожоговых изменений в тканях как следствие лечебного проявления липофилинга.

Однако все эти тезисы сегодня подвергаются проверке, требуют современного научного обоснования, нуждаются в оптимизации и совершенствовании. В настоящее время трансплантация жировой ткани все чаще выступает естественной альтернативой коммерческим филлерам при компенсации дефицита мягких тканей или необходимом увеличении объемов. В подтверждение популярности липомоделирования говорит статистика: по данным ISAPS в 2009 году липофилинг использовался в 5,9% случаев проводимых эстетических процедур.

Из банальной пластической операции использование собственной жировой ткани превратилось в полноценную технологию трансплантации, где изучают реципиентные условия для тканей, технику "забора" и "приготовления" трансплантата, возможности хранения и оптимизации трансплантатов, послеоперационный уход и др. Актуальным становится изучение новых возможностей липотрансплантации, когда преимущества липофилинга усиливаются действием стволовых клеток жировой ткани, когда становится возможным использование факторов роста организма. Особое значение приобретают методики защиты трансплантатов. Изучается влияние отдельных местных анестетиков на выживаемость клеток жировой ткани.

Опубликованные сегодня данные о приживлении жировых трансплантатов – от 40% до 80% пересаженного объема - свидетельствуют об отсутствии стандартизации технологии аутолипотрансплантации. В то же время альтернативные результаты операций липофилинга, в 70-90% выживания пересадки ткани, не позволяют отдать предпочтение той или иной технике забора жировой ткани, ее подготовки к пересадке, другим сопровождающим приживление факторам. Техника введения жировой ткани и ухода за реципиентными зонами, оптимизация донорских участков также отличаются в различных сообщениях. Тем не менее, несмотря на возможные проблемы с приживлением жировых трансплантатов и на необходимость повторных процедур липофилинга для достижения желаемого результата компенсации дефицита мягких тканей ряд авторов отмечают высокий процент удовлетворенности пациентов после липомоделирования.

Анализ литературных сообщений, статей, презентаций говорит об отсутствии стандартов аутолипотрансплантации, которые могли бы объединить хирургов или клиники в группы по схожим вариантам технологии. Стратегические различия в параметрах операций говорят об актуальности исследований, направленных на разработку стандартов.

В своем коммюнике американское объединение пластических хирургов, американское объединение эстетической пластической хирургии отметили: стволовые клетки обладают способностью выделять факторы роста, которые способствуют процессам заживления и регенерации тканей. Стволовые клетки могут дифференцироваться при введении в клетки поврежденной ткани.

Работами Bill Futrell, Gino Rigotti, Ricardo Mazzola была доказана эффективность регенеративных потенциальных возможностей аутолипотрансплантатов. Это обусловлено обнаружением в их составе мультипотентных стромальных клеток жировой ткани, так называемых стволовых клеток. Причем обнаружена и доказана способность миграции этих клеток в очаги повреждения тканей организма, способность их дифференцировки в различные виды тканей. Это открыло новые возможности компенсации дефицита не только мягких тканей, но и опорных структур. Именно поэтому перечень нозологий, которые включены сегодня в исследования о перспективности применения аутолипофилинга, пополнен не только дефектами мягких тканей, но и рубцовыми трансформациями и контрактурами, технологиями префабрикации лоскутов. В лечении хронических трофических язв, лимфатической и ишемической недостаточности тканей все чаще применяется введение собственной жировой ткани в сочетании с аутоплазмой, богатой тромбоцитами.

Несмотря на накопленный опыт липофилинга и липомоделирования, актуальными сегодня являются вопросы о стандартизации и оптимизации методики забора и обработки жировой ткани, визуализации ее приживления, разработка показаний и противопоказаний к операциям, систематизация и оценка результатов лечения и т.д.

Использование местной анестезии с раствором симпатомиметика

Внимание некоторых исследователей направлено на выживание липотрансплантатов при использовании местной анестезии с раствором симпатомиметика. Ряд авторов утверждают, что содержание лидокаина и эпинефрина в липотрансплантатах не влияет на морфологию клеток, таксис, пролиферацию, метаболическую активность. Экспериментально установлено, что приживление аутолипотрансплантатов при использовании лидокаина с эпинефрином или нормального физиологического раствора одинакова. Причем концентрация препаратов также не влияет на приживление жировой ткани (при экспериментах у животных).

Однако некоторые исследователи обнаружили, что выживаемость преадипоцитов из липоаспирата снижена при контакте с лидокаином, ропивакаином, прилокаином. Позже было установлено, что местные анестетики значительно снижают жизнеспособность преадипоцитов, кроме бупивакаина. Кроме того, тормозится дифференциация преадипоцитов в зрелые адипоциты в таких условиях. Разрозненность методов обезболивания при операциях аутолипотрансплантации, применение различных методик приготовления жирового трансплантата, отсутствие единого клинического анализа при стандартизированном подходе еще раз подтверждает необходимость выработки и обоснования алгоритма аутолипотрансплантации на всех ее этапах.

Изучение пересаженных клеток

По данным японских исследователей среди множества клеток жировой ткани оказывается не более 20% собственно адипоцитов. Весь широкий спектр клеток – соединительной ткани, лейкоцитов, прогениторных клеток, мультипотентных стромальных клеток и множества биологически активных веществ - вступают во взаимодействие с реципиентными тканями, подвергаются механической травме, ишемии, действию факторов роста, реперфузионным реакциям и др. Среди всех клеток жирового аспирата наиболее длительно выживают в условиях ишемии, аноксии мультипотентные клетки жировой ткани, наряду с гибелью зрелых адипоцитов, нарушенной ориентацией к дифференциации эндотелиальных, гемопоэтических клеток. Изучение пересаженных клеток обнаружило гибель до 60% адипоцитов трансплантата. При этом периферическая часть перемещенного фрагмента жировой ткани содержит жизнеспособные клетки, в промежуточной зоне выявлены признаки воспаления и отека, так называемая зона регенерации представлена погибшими адипоцитами и выжившими стромальными клетками жировой ткани. Центральная зона представлена некрозом жировой ткани и погибшими клетками-предшественниками, то есть количество выживших после пересадки клеток обратно пропорционально зависит от размеров трансплантата. В экспериментальных работах установлено, что оптимальный объем липотрансплантата - 1,5-2 мм в диаметре пересадке клетки.

Выбор донорской зоны

Важным вопросом в липофилинге становится выбор донорской зоны. Многие хирурги используют различные области человеческого тела для забора и получения жировой ткани для трансплантации. Однако исследования различных донорских зон в аспекте оценки качества жирового аспирата показали, что жировая ткань гипогастрия содержит максимальную концентрацию мультипотентных стромальных клеток, то есть жировых стволовых клеток, по сравнению с другими частями тела.

Техника аспирации

В методике аспирации жировой ткани для дальнейшего использования важна техника аспирации. Установлено, что шприцевая аспирация, использование низкого отрицательного давления (менее 700 мм Hg) ведет к уменьшению травматизации жировой ткани, повышению выживаемости аспирированных адипоцитов. Ряд исследователей обращают внимание на минимальную травматичность аспирации для жировой ткани при использовании канюль диаметром более 3 мм.

Подготовка аспирата к трансплантации

После получения аспирата важным моментом является его приготовление к трансплантации. Варианты обработки на первом этапе заключаются в отмывании аспирата в растворе, его седиментации, центрифугировании. Суть манипуляции - в выделении из аспирата необходимого вида ткани для получения липотрансплантата. Опубликованы научные работы о важности этого этапа. Однако нет единого мнения о вреде длительного экстракорпорального времени контактааспирата с воздухом. Следует отметить, что, отмывая жировую ткань, получая ее в чистом виде, мы, в том числе, удаляем и биологически активные вещества, которые могут способствовать приживлению клеток. Информация от различных клиник также разнится и по этому вопросу. Из некоторых данных ясно, что приготовление липотрансплантата путем седиментации позволяет сохранить большую концентрацию неповрежденных адипоцитов и клеток с ядрами. В большинстве исследований показано, что центрифугирование с частотой более 3000 оборотов в минуту разрушает клетки жировой ткани.

С другой стороны, опубликованы работы по простой пересадке аваскулярных жировых комплексов тканей и их адекватного приживления. В этих работах авторы не придавали значения отмыванию ткани, контакту с воздухом и лекарственными средствами, но ткань трансплантата была интактной, кроме периферической части, где она травмировалась инструментами и контактировала с окружающими условиями.

Отсутствие стандартов в этой части технологии подтверждает актуальность исследований, направленных на оптимизацию условий получения аутолипотрансплантатаиз аспирата жировой ткани. При изучении условий пребывания жирового аспирата экстракорпорально в работах Matsumoto et al. указывалось, что при его хранении в течение 4 минут при комнатной температуре было обнаружено значительное повреждение адипоцитов, при незначительном повреждении стволовых клеток жировой ткани.

С другой стороны, при изучении растворов для отмывания жировой ткани никакой разницы не выявлено с точки зрения пагубного влияния на клеточный состав. Необходимо помнить о потере биологически активных веществ при отмывании жировой ткани. По предоставленным в работах Pulsfort et al. сведениям, скорость вращения барабана центрифуги не влияет на выживаемость отдельных адипоцитов, но чем выше частота вращения, тем более аспират очищается от жидкостей, неклеточных элементов. Возможно, различные параметры центрифугирования за счет разницы молекулярных масс разделяют состав аспирата, исключая факторы, способствующие приживлению ткани. Учитывать только механический отбор при приготовлении трансплантата, пожалуй, нельзя считать адекватным решением.

Техника введения липотрансплантата

Техника введения липотрансплантата зависит от используемых канюль, здесь необходимо обратить внимание на их диаметр. Существуют опубликованные данные об улучшении состояния адипоцитов после введения их с помощью канюли диаметром более 2,5 мм. Однако в публикациях Erdim et al. утверждается, что нет разницы в клеточной выживаемости, которая бы зависела от диаметра канюли при введении жировой ткани. Следует также отметить, что введение липотрансплантата в зоне лица канюлями большого диаметра может привести к погрешности в создании равномерности контуров. Это, в свою очередь, не может оцениваться как приемлемый результат при липофилинге.

С другой стороны, целый ряд хирургов отмечают, что введение липотрансплантата не должно приводить к образованию так называемых озер из жировой ткани. В центре этих образований находили больший процент пересаженных клеток, которые не прижились. Отдельные сообщения о пересадке жировых трансплантатов, как единого фрагмента жировой ткани, и об их приживлении противоречат вышеуказанным публикациям. Необходимо развивать исследования, направленные на диверсификацию приживления тканей, их гистологический контроль. Цели и задачи таких разнонаправленных хирургических методик также различны по сути, что может нивелировать противоречия в определении полученного результата.

Техника введения аутолипотрансплантатов также не стандартизирована. Однако четко установлено, что формирование лакун, объемных образований ведет к гибели центральной части пересаженного фрагмента, лизису, фиброзу. Очевидно, их трофика, концентрация биологически активных веществ важна для приживления. С практической точки зрения, хирургам важно установить оптимальный размер трансплантатов, диаметр канюли для ввода жировой ткани.

С одной стороны, увеличение объема пересаженного жирового фрагмента эффективнее в плане компенсации дефицита тканей, с другой стороны - необходима минимизация этого объема для улучшения его трофики. При больших объемах пересаженного аутолипотрансплантата играет, пожалуй, роль наличие также фибробластов, соединительной ткани, кровеносных сосудов, что проявляется в суспензии жировых клеток, приготовленных для трансплантации. Есть работы, показывающие идеальный размер пересаженного фрагмента жировой ткани - диаметром от 0,5 до 2 мм - с точки зрения хорошей способности трофики путем диффузии.

Современные теории выживания аутолипотрансплантата построены на двух принципах. С одной стороны, пересаженные жировые клетки могут выживать как зрелые адипоциты. В таком случае для них необходима оптимальная трофика, ангиогенез, адекватные условия реципиентных тканей. С другой стороны, липотрансплантат выживает за счет дифференциации стволовых клеток жировой ткани в адипоциты. При этом условия оксигенации, ангиогенеза в реципиентных тканях могут быть спровоцированными.

В доступной литературе по теме отсутствуют данные о клиническом анализе различных методик забора жировой ткани, верификации приживления аутолипотрансплантатов. Информация об объемах приживления липотрансплантатов сильно разнится в данных ряда клиник. Одни исследователи делятся опытом о более чем 90% приживления 20-50 мл липотрансплантата, но другие сообщают о приживлении 100 мл и больше жировой ткани. Однако все ученые едины в одном: лучше приживаются липотрансплантаты, введенные диффузно в ткани, введенные инфильтрационно, с формированием мини-каналов диаметром около 1 мм. В пересаженных больших объемах жира, сформированных "озерах"ткани чаще выявляли участки лизиса, некроза, дальнейшего фиброза липотрансплантата. То есть выживаемость пересаженной ткани зависит от широкого контакта с окружающими тканями, трофики перифокально.

Особенности липофилинга молочных желез

В липофилинге подъема молочной железы от техники введения жировой ткани зависит максимальный объем увеличения. Согласно вышеизложенным принципам количество липотрансплантата зависит от объема реципиентных тканей. Кроме того, следует упомянуть о безопасности технологии. Так, большинство хирургов вводят жировую ткань только подкожно, над железистой тканью. Некоторые исследователи для увеличения объема молочной железы при ее реконструкции реципиентным ложем считают и ткани грудных мышц.

Введение больших объемов жировой ткани для наполнения тканей ягодиц и особенно подъема молочной железы было критично встречено большинством исследователей. В течение более чем двадцати лет липофилинг тканей подъема молочной железы считался сомнительно эффективным и опасным мероприятием. Наблюдения за последствиями аутолипотрансплантации женской груди показали, что та часть жировой ткани, которая не прижилась, может превратиться в соединительную ткань. В отдельных случаях на рентгенологическом обследовании тканей молочной железы визуализация таких очагов сходна с очагами фиброза, склероза, кальцификатов. Такие находки в мягких тканях грудной стенки должны быть исследованы с онкологической точки зрения. Последние возможности компьютерной томографии, маммографии, магнитно-резонансной томографии позволяют специалистам четко определить вышеупомянутую картину и исключить предраковые изменения тканей.

Список литературы

1. Allen, Robert J. Jr.; Canizares, Orlando Jr.; Scharf, Carrie; Nguyen, Phuong D.; Thanik, Vishal; Saadeh, Pierre B.; Coleman, Sydney R.; Hazen, Alexes Grading Lipoaspirate: Is There an Optimal Density for Fat Grafting? Plastic & Reconstructive Surgery. 131(1):38-45, January 2013.

2. Allen, Robert J. Jr.; Canizares, Orlando; Nguyen, Phuong D.; Thanik, Vishal D.; Warren, Stephen M.; Saadeh, Pierre B.; Coleman, Sidney R.; Hazen, Alexes The Effects of Graded Densities of Lipoaspirate on Fat Graft Survival Plastic & Reconstructive Surgery. 126():106, October 2010.

3. Billings, Edmund Jr.; May, James W. Jr. Historical Review and Present Status of Free Fat Graft Autotransplantation in Plastic and Reconstructive Surgery Plastic & Reconstructive Surgery. 83(2):368-381, February 1989.

4. Canizares, Orlando Jr; Allen, Robert J. Jr; Scharf, Carrie L.; Davidson, Edward H.; Nguyen, Phuong D.; Tutela, John P.; Levine, Jamie P.; Warren, Stephen M.; Saadeh, Pierre B.; Hazen, Alexes Shaken Not Stirred? The Effect of Processing Techniques on Fat Graft Survival Plastic & Reconstructive Surgery. 124(4S):36, October 2009.

5. Valerio Cervelli, Ludovico Palla, Michele Pascali,Barbara De Angelis, Beniamino C. Curcio, Pietro Gentile,Autologous Platelet-Rich Plasma Mixed with Purified Fat Graft in Aesthetic Plastic Surgery, Aesth Plast Surg (2009) 33:716–721

6. Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: Controlled demonstrations. Aesthetic Plast Surg. 1995;19:421–425.

7. Coleman SR. Long-term survival of fat transplants: Controlleddemonstrations. Aesthetic Plast Surg. 1995;19:421–425.

8. Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. ClinPlast Surg. 1997;24:347–367.

9. Daniel Del Vecchio, M.D.,M.B.A. Rod J. Rohrich, M.D., A Classification of Clinical Fat Grafting: Different Problems, Different Solutions,Plastic and Reconstructive Surgery • September 2012, Volume 130, Number 3 • Classification of Clinical Fat Grafting. 511-522

10. Ferraro GA, De Francesco F, Tirino V, et al. Effects of a newcentrifugation method on adipose cell viability for autologous fat grafting. Aesthetic Plast Surg. 2011;35:341–348.

11. Gir, Phanette; Brown, Spencer A.; Oni, Georgette; Kashefi, Nathalie; Mojallal, Ali; Rohrich, Rod J. Fat Grafting: Evidence-Based Review on Autologous Fat Harvesting, Processing, Reinjection, and Storage Plastic & Reconstructive Surgery. 130(1):249-258, July 2012.

12. Hitomi Eto, M.D. Harunosuke Kato, M.D. Hirotaka Suga, M.D. Noriyuki Aoi, M.D. Kentaro Doi, M.D. Shinichiro Kuno, M.D. Kotaro Yoshimura, M.D., The Fate of Adipocytes after Nonvascularized Fat Grafting: Evidence of Early Death and Replacement of Adipocytes,Plastic and Reconstructive Surgery • May 2012, Volume 129, Number 5 • Fate of Adipocytes after Fat Grafting, 1081-1092

13. Kurita M, Matsumoto D, Shigeura T, et al. Influences ofcentrifugation on cells and tissues in liposuction aspirates:Optimized centrifugation for lipotransfer and cell isolation. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1033–1041; discussion 1042–1043.

14. Lee, Jeffrey; Kirkham, John; McCormack, Mike; Nicholls, Alexa; Randolph, Mark; Austen, William Jr The Effect of Pressure and Shear on Fat Grafting Plastic & Reconstructive Surgery. 130(5S-1):32, November 2012.

15. Nguyen, A., Pasyk, K. A., Bouvier, T. N., Hassett, C. A., andArgenta, L. C. Comparative study of survival of autologousadipose tissue taken and transplanated by different techniques.Plast. Reconstr. Surg. 85: 378; discussion 387, 1990.

16. PEER, LYNDON A. The Neglected Free Fat Graft Plastic & Reconstructive Surgery. 18(4):233-250, October 1956.

17. Phanette Gir, M.D.Spencer A. Brown,Ph.D. Georgette Oni, M.D. Nathalie Kashefi Ali Mojallal, M.D., Ph.D. Rod J. Rohrich, M.D., Fat Grafting: Evidence-Based Review on Autologous Fat Harvesting, Processing, Reinjection, and Storage, Plastic and Reconstructive Surgery • July 2012 Volume 130, Number 1 • Evidence-Based Review of Fat Grafting, 249-258

18. Rohrich RJ, Sorokin ES, Brown SA. In search of improved fat transfer viability: A quantitative analysis of the role of centrifugationand harvest site. Plast Reconstr Surg. 2004;113:391–395; discussion 396–397.

19. Seyhan, Nevra; Alhan, Dogan; Ural, Ali Ugur; Unal, Armagan; Avunduk, Mustafa Cihad; Savaci, Nedim The Effect of Combined Use of Platelet Rich Plasma and Adipose Derived Stem Cells on Fat Graft Survival Plastic & Reconstructive Surgery. 130(5S-1):71, November 2012.
20. Shiffman, M. A., and Mirrafati, S. Fat transfer techniques:The effect of harvest and transfer methods on adipocyteviability and review of the literature. Dermatol. Surg. 27: 818,2001.

21. Smith P, Adams WP Jr, Lipschitz AH, et al. Autologous human fat grafting: Effect of harvesting and preparation techniques on adipocyte graft survival. Plast Reconstr Surg. 2006; 117:1836–1844.

Источник estet-portal

 

Добавьте в закладки чтобы не потерять / поделитесь с друзьями:


Мероприятия PRO

Коуч-сессия "Идеальный ...

Приглашаем всех желающих на коуч-сессию: ...

III ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНГРЕСС ...

Компания «Эстет M.D.» и Школа профессора ...

Обучающий курс "Лазерные ...

Министерство здравоохранения Украины и Украинское ...

Семинар и вебинар ...

Компания Medicare приглашает всех желающих ...

Estet-portal рекомендует!

Экспертное мнение

06.12.2016

Менопаузальная терапия для омоложения:

Менопауза – это достаточно сложный период, который обязательно наступает в жизни каждой женщины. В это время

+ View

01.12.2016

Техника 3Lift для введения филлеров в

Носогубные складки представляют собой две продольных борозды, которые отходят от крыльев носа к уголкам рта.

+ View

30.11.2016

Методы идентификации и борьбы с

Проблема нелегальной продукции, предназначенной для применения в области эстетической медицины, чрезвычайно

+ View

О рубрике «Эксперты»

Врачам, а также их пациентам будет интересно ознакомиться с мнением экспертов в области медицины в разделе «Эксперты» научно-популярного портала estet-portal.com. Специалисты из различных отраслей медицины делятся своими уникальными подходами к лечению пациентов, делятся советами по сохранению красоты и молодости кожи, подробно рассказывают о проблемах увеличения груди, сопутствующих рисках и методиках, позволяющих их минимизировать и т.д. Эксперты в области медицины помогут разобраться в интересующих Вас вопросах и эффективно решить ту или иную медицинскую проблему.

Подписка на новости


Кто вы:

 

Scroll to top