Статьи о здоровье и медицине

В сотрудничестве с Европейским дерматологическим форумом (European Dermatology Forum (EDF) и Европейской академией дерматологии и венерологии (European Academy of Dermatology and Venereology - EADV

Хронический зуд (ХЗ) является частым симптомом в медицинской практике и встречается при многих дерматологических и системных заболеваниях. Его значительная частота обусловливает существенную нагрузку для органов здравоохранения и негативно влияет на качество жизни пациентов. В данном руководстве рассмотрены симптомы зуда, а не заболевание. Поскольку данный симптом могут вызывать многие заболевания, в его лечении не существует единого подхода. Каждую из форм зуда следует рассматривать отдельно.

На сегодня существует значительный дефицит соответствующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), что обусловлено вариабельностью и сложностью симптома, мультифакториальностью этиологии зуда, а также нехваткой четко установленных критериев эффективности лечения. Дело осложняется еще и тем, что результаты РКИ для некоторых видов зуда противоречивы. Однако для улучшения оказания медицинской помощи таким пациентам были предложены новые методы терапии. Кроме того, создается большое количество экспертных рекомендаций.

Состояние систем здравоохранения многих стран и их социально-экономическая ситуация с постоянным сокращением финансирования обусловливают рост потребности в соответствующих рекомендациях. Данные рекомендации основаны на консенсусе стран-участников, но также предусматривают методы лечения, специфические для определенных стран и структур здравоохранения. Более того, следует учитывать, что некоторые методы местной и системной терапии назначают по не зарегистрированным показаниям, что требует информированного согласия пациента. Если такие методы не могут быть проведены терапевтом, полезным оказывается сотрудничество со специализированными центрами зуда. Данное руководство распространяется на все направления медицины, в которых врачи сталкиваются с пациентами с ХЗ. Это также касается пациентов с хроническими расчесами при узловатом пруриго и простом лихене. Руководство фокусируется не только на вопросах дерматологии.

Определение и клиническая классификация хронического зуда

Определения, приведенные в данном руководстве, согласованы с европейскими участниками, однако некоторые из них вызвали определенные споры. Большинство исследователей сходятся в том, что термины «pruritus» и «itch», которые употребляются в англоязычной литературе для обозначения зуда, являются равноценными. Целесообразно выделение острых и хронических (6 недель и более) его форм.

Зуд - ощущение, которое вызывает желание чесаться. Согласно определению международного форума по изучению зуда (The International Forum on the Study of Itch; IFSI), хроническим считается зуд продолжительностью 6 недель и больше. Согласно положениям IFSI, термин «зуд без материи» (pruritus sine materia) в данных руководствах не применяется. Если у пациентов не выявлено заболевание, повлекшее зуд, используют термин «зуд неизвестного генеза», или «зуд невыясненного генеза» (ЗНГ). Понятия «зуд неизвестной этиологии» следует избегать, так как при большинстве клинически установленных форм зуда неизвестным остается механизм его возникновения (например, зуд, ассоциированный с хроническим заболеванием почек (ХЗП). Данные руководства распространяются на пациентов с ХЗ разного, в том числе неизвестного, генеза . Если причина, повлекшая зуд, установлена, необходимо ориентироваться на соответствующие специальные руководства (например, зуд на фоне атопического дерматита (АД), холестатический зуд).

Согласно классификации IFSI, по этиологии ХЗ может быть:

  • I - дерматологическим;
  • II - системным;
  • III - неврологическим;
  • IV - соматоформным;
  • V - смешанной этиологии;
  • VI - другое.

Классификация IFSI учитывает клинические различия у пациентов с зудом с первично пораженной / воспаленной кожей, здоровой кожей и хроническими вторичными поражениями кожи вследствие расчесов. Соматоформный зуд – это зуд, при котором психические и психосоматические факторы играют решающую роль в его инициации, определяют интенсивность зуда, а также его нарастание и персистенцию. Для диагностики такой формы лучше использовать положительные и отрицательные диагностические критерии.

Эпидемиология хронического зуда и частота выявления

Данные о распространенности ХЗ крайне ограничены. Она, очевидно, увеличивается с возрастом, но количество соответствующих эпидемиологических исследований недостаточно. По предварительным оценкам, около 60% пациентов старшего возраста (≥65 лет) еженедельно страдают от периодического умеренного или выраженного зуда, называется старческий зуд, или зуд пожилых людей. В ходе популяционного одномоментного исследования с участием 1900 взрослых пациентов у 8-9% в общей популяции регистрировался острый зуд, который был ведущим симптомом во всех возрастных группах. Более того, выяснилось, что зуд тесно связан с хронической болью.

Недавние исследования показали, что частота выявления ХЗ в определенный период времени составляет 13,5% в общей популяции взрослых и 16,8% - среди работников, проводящих скрининг на выявление онкологических заболеваний. Частота выявления ХЗ за 12-месячный период составила 16,4%, а его распространенность в течение жизни, по данным популяционного одномоментного исследования, проведенного в Германии, составляла 22%. На основе этих данных можно предположить, что распространенность ХЗ в общей популяции является более высокой, чем сообщалось ранее.

ХЗ может быть обусловлен как дерматологическими, так и системными заболеваниями. Однако у 8-15% пациентов первопричина зуда остается неизвестной. Частота зуда у пациентов с первичными высыпаниями зависит от заболевания кожи, которое его вызвало. Например, зуд наблюдается у всех пациентов с АД и крапивницей, а также примерно у 80% пациентов с псориазом. Системные заболевания, такие как первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и ХЗП, ассоциируются с зудом в 80-100% и 40-70% случаев соответственно. У пациентов с ходжкинской лимфомой зуд также является частым симптомом и наблюдается у более чем 30% пациентов.

Лишь небольшое количество исследований посвящено частоте выявления ХЗ при оказании первичной медицинской помощи. Согласно данным австралийской программы BEACH и продолжительного национального исследования терапевтической деятельности, на зуд жаловались 0,6% пациентов, которые обращались за помощью, без учета перианального, периорбитального и ушного зуда. В Британии в 1991-1992 гг. было проведено четвертое Национальное исследование заболеваемости терапевтической патологией, в котором приняли участие 502 493 пациентов (1% выборка населения Англии и Уэльса). Было показано, что риск составляет 468042 пациенто-лет, зуд и соответствующие заболевания выявлялись на 1,04% консультаций (0,73% - у мужчин; 1,33% - у женщин). На о. Крит, где пациенты с патологией кожи получают преимущественно стационарную, а не первичную медицинскую помощь, зуд был диагностирован у 6,3% из 3715 пациентов.

Клиническая картина хронического зуда при различных заболеваниях

I. Зуд при патологических состояниях

Зуд кожи с воспалением и без него

ХЗ может часто наблюдаться у пациентов с дерматозами с первичным поражением кожи и системными заболеваниями без первоначального поражения кожи. При системных заболеваниях кожа может оставаться интактной или иметь повреждения в результате расчесов или трения. В таком случае установление диагноза может быть затруднено. Системные заболевания, сопровождающиеся зудом, перечислены на панели 1.

Панель 1. Системные заболевания, которые могут сопровождаться зудом

Метаболические и эндокринные заболевания:

  • хроническая почечная недостаточность;
  • заболевания печени с холестазом или без него;
  • гиперпаратиреоз;
  • гипер- или гипотиреоидизм;
  • дефицит железа.

Инфекционные заболевания:

  • ВИЧ / СПИД;
  • паразитоз, в том числе гельминтозы.
  • Гематологические нарушения:
  • истинная полицитемия,
  • миелодиспластический синдром;
  • лимфома, в том числе ходжкинская лимфома.

Неврологические заболевания:

  • множественный склероз;
  • опухоли мозга;
  • парестезии в спине;
  • брахиорадиальний зуд;
  • постгерпетическая невралгия.

Психиатрические или психосоматические заболевания:

  • депрессия
  • аффективные расстройства;
  • галлюцинации;
  • обсессивные и компульсивные расстройства;
  • шизофрения;
  • нарушение питания.

В некоторых случаях зуд может опережать установление диагноза основного заболевания на несколько лет. В последние годы были выяснены некоторые механизмы возникновения зуда на воспаленной и неизмененной коже (см. Оригинальную версию руководств EDF, www.euroderm.org).

В следующих разделах представлены некоторые наиболее распространенные популяции пациентов, а также системные заболевания, сопровождающиеся ХЗ.

Хронический зуд при заболеваниях почек

Патофизиология ХЗП-ассоциированного зуда до сих пор неизвестна. Механизмы, его вызывающие, охватывают непосредственные метаболические факторы, среди которых вероятными кандидатами являются повышение концентрации двухвалентных ионов (кальция, магния), паратиреоидного гормона (ПТГ), гистамина и триптазы, дисфункция периферийных и центральных нервов, привлечение опиоидных рецепторов (μ- и κ- рецепторы), а также ксероз кожи (сухость). Новые данные свидетельствуют о возможной роли микровоспаления, которое является достаточно частым при уремии.

Хронический зуд при заболеваниях печени

Зуд является частым симптомом у пациентов с холестазом (вследствие механической обструкции), метаболическими нарушениями или воспалительными заболеваниями. Он может быть достаточно выраженным, а в некоторых случаях может опережать установления диагноза, например ПБЦ, на несколько лет. У пациентов с инфекционными заболеваниями печени (гепатит В, С) или токсическим ее поражением (например алкогольным) зуд встречается реже. Печеночный зуд часто является генерализованным, характерно вовлечение ладоней и подошв. Согласно одной из гипотез, возникновение зуда при заболеваниях печени обусловлено повышением тонуса опиоидных рецепторов, что влияет на передачу нервных импульсов. Успешность применения антагонистов μ-опиоидных рецепторов (налмефен) подтверждает эту гипотезу.

Недавно было показано, что повышение уровней аутотоксина в сыворотке крови (фермент, превращающий лизофосфатидилхолин в лизофосфатидиловую кислоту) приводит к росту концентрации лизофосфатидиловой кислоты, что является специфическим для холестатического зуда, однако не для других форм системного зуда. Рифампицин существенно уменьшает интенсивность зуда, а также активность аутотоксина у пациентов с зудом. Дополнительный противозудный эффект рифампицина частично можно объяснить подавлением прегнан-Х-рецептор- (PXR-) зависимой транскрипционной экспрессии аутотоксина.

Зуд при эндокринных и метаболических заболеваниях

Среди пациентов с гипертиреозом и сахарным диабетом зуд наблюдается менее чем в 10%. При гипотиреозе зуд скорее обусловлен сухостью кожи. Пациенты с первичным гиперпаратиреозом нередко жалуются на наличие зуда. Патофизиология зуда при первичном гиперпаратиреозе все еще неизвестна. У таких пациентов часто наблюдается дефицит витамина D и минералов (цинка и др.), что, возможно, приводит к ХЗ. Дефицит железа часто ассоциирован с зудом, механизм которого неизвестен. Избыток железа (при гемохроматозе) может вызывать ХЗ.

Хронический зуд при злокачественных новообразованиях

Некоторые злокачественные новообразования, в том числе опухоли, заболевания костного мозга, лимфопролиферативные нарушения, могут сопровождаться зудом. Кроме токсических продуктов, продуцируемых самой опухолью, в основе механизма возникновения зуда лежат аллергические реакции на соединения, которые высвобождаются, а также непосредственное повреждение мозга или нервов (при опухолях мозга). При истинной полицитемии на зуд жалуются более 50% пациентов.

Аквагенний зуд, сопровождающийся ощущением стянутости кожи и возникающий после контакта с водой, является характерным, но не обязательным признаком. Предполагают, что зуд вызывают высокие уровни гистамина, который высвобождается увеличенным количеством базофильных гранулоцитов. Это особенно выражено у пациентов с настоящей полицитемией, в которых наблюдается мутация JAK2 617V.

Зуд при ходжкинской лимфоме часто начинается с нижних конечностей и является наиболее выраженным ночью, в дальнейшем быстро становится генерализованным. Некоторые факторы, такие как секреция лейкопептидаз и брадикинина, высвобождение гистамина, а также повышенные уровни IgE с накоплением в коже, могут способствовать возникновению зуда при лимфоме. У пациентов с карциноидным синдромом может наблюдаться зуд, гиперемия, диарея и кардиальные симптомы.

Зуд при инфекционных заболеваниях

Некоторые генерализованные инфекционные заболевания сопровождаются зудом. Более того, у ВИЧ-инфицированных пациентов могут развиваться папулезные высыпания с зудом или эозинофильный фолликулит. Эта патология легко выявляется при осмотре и гистологическом исследовании кожи и имеет высокую положительную прогностическую ценность. Должно быть установлено, приводит ли токсокарозная инфекция к возникновению зуда у значительного числа пациентов.

Зуд при неврологических заболеваниях

Множественный склероз, инфаркт мозга, а также опухоли мозга редко сопровождаются зудом. Локализованный зуд свидетельствует о таких неврологические причинах, как сжатие периферийных или центральных сенсорных нервов. Такая этиология локализованного ХЗ может наблюдаться у пациентов с постгерпетической зудом, парестетической болью в спине, брахиорадиальным зудом, когда существует вероятность повреждения спинного мозга.

Продолжение следует.

Добавьте в закладки чтобы не потерять / поделитесь с друзьями:


Мероприятия PRO

Коуч-сессия "Идеальный ...

Приглашаем всех желающих на коуч-сессию: ...

III ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНГРЕСС ...

Компания «Эстет M.D.» и Школа профессора ...

Обучающий курс "Лазерные ...

Министерство здравоохранения Украины и Украинское ...

Семинар и вебинар ...

Компания Medicare приглашает всех желающих ...

Estet-portal рекомендует!

Экспертное мнение

01.12.2016

Техника 3Lift для введения филлеров в

Носогубные складки представляют собой две продольных борозды, которые отходят от крыльев носа к уголкам рта.

+ View

30.11.2016

Методы идентификации и борьбы с

Проблема нелегальной продукции, предназначенной для применения в области эстетической медицины, чрезвычайно

+ View

28.11.2016

Вехи большого пути «Мартинекса»: в начале

Для любой крупной компании, особенно если она работает в сфере медицинских и косметологических услуг, однажды

+ View

О рубрике «Дерматология»

В разделе «Дерматология» можно получить информацию о различных дерматологических заболеваниях. Подробное описание симптомов дерматологических заболеваний, эффективных методов их лечения; сложностей, возникающих во время лечения. В разделе «Дерматология» также описаны причины, по которым могут проявляться те или иные кожные проблемы: к примеру, зуд или акне. Дерматологические заболевания различной этиологии и видов: грибковые, вирусные, системные, поражающие только определенные участки кожи или всю ее поверхность, а также их лечение.

Подписка на новости


Кто вы:

 

Scroll to top