Врач должен заподозрить наличие у больного гипотиреоза и провести определение уровня тиреотропного гормона, если пациент жалуется на такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, ослабление памяти и другие, по его мнению, возрастные изменения. Отсутствие своевременного лечения либо проведение неадекватной терапии может привести к гипотиреоидной коме, которая представляет собой крайне тяжелое состояние с высокой летальностью. Поэтому врач любой специальности должен иметь представление об алгоритмах терапии гипотиреоза и используемых для этого препаратах.
Клинические симптомы гипотиреоза
Гипотиреоз – это симптомокомплекс изменений со стороны различных органов и систем, обусловленный снижением уровня тиреоидных гормонов. Качество же жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию левотироксином, незначительно отличается о такового для лиц без гипотиреоза. Сам гипотиреоз становится для пациента образом жизни, а не заболеванием.
Однако при отсутствии своевременного адекватного лечения гипотиреоза возрастает опасность развития осложнений. Гипотиреоидная кома (ГК) - это редкое, угрожающее жизни осложнение гипотиреоза. В первую очередь развивается у пожилых пациентов долгое время не- или плохо леченных. Пациенты с ГК умирают преимущественно от дыхательной и сердечной недостаточности, в некоторых случаях - от тампонады сердца. Даже при своевременно начатой энергичной терапии 40% больных погибают.
Клинические симптомы гипотиреоза развиваются у больного с постепенным нарастанием. Врач должен заподозрить наличие у больного синдрома гипотиреоза и провести определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови в том случае, если пациент имел какое-либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, которые могут провоцировать развитие гипотиреоза. Кроме того, наличие запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, проблем с памятью должно быть причиной исключения гипотиреоза у больного.
Ошибки диагностики гипотиреоза
Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в начальной его стадии выявляемые симптомы крайне неспецифичны. Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов щитовидной железы. Очень часто проявления гипотиреоза рассматриваются врачом и пациентом как признаки нормальных возрастных изменений. Действительно, такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, ослабление памяти и др., аналогичны проявлениям процесса старения. Типичные симптомы гипотиреоза выявляются только у 25-50% людей, остальные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде какого-либо моносимптома.
Клинические симптомы гипотиреоза
| Общие симптомы | Костно-мышечная система |
| Усталость, утомляемость, слабость | Мышечная слабость |
| Увеличение массы тела, зябкость | Мышечная атрофия |
| Сердечно-сосудистые симптомы | Нарушение скелетообразования у детей |
| Синусовая брадикардия | Желудочно-кишечный тракт |
| Сердечная недостаточность | Отсутствие аппетита |
| Кардиомегалия | Запоры, мегаколон, илеус |
| Перикардит | Половые органы |
| Артериальная гипотония | У женщин: нарушение цикла по типу аменореи или меноррагии |
| или парадоксальная гипертония | Бесплодие |
| Органы дыхания | У мужчин: отсутствие либидо, снижение |
| Дыхательная недостаточность, | потенции, гинекомастия |
| гиперкапния | Обмен веществ |
| Кожа и ее производные | Снижение основного обмена |
| Сухость кожи, выпадение волос | Увеличение массы тела, ожирение |
| Утолщение ногтей | Высокий холестерин, гипогликемия |
| Выпадение латеральных частей бровей | Задержка жидкости с увеличением объема |
| Окраска кожи бледная | языка, отеки лица, особенно век |
| с желтоватым оттенком | Лабораторные данные |
| Нервная система | Гипонатриемия |
| Апатия, сонливость, нарушение | Анемия |
| концентрации внимания | Повышение уровня креатинкиназы |
| Ухудшение памяти | Щитовидная железа |
| Депрессивные психозы | Зоб или его отсутствие |
| Ступор и кома | |
| Гипорефлексия |
Лечение гипотиреоза
Поскольку ГК является результатом либо отсутствия лечения гипотиреоза, либо проведения неадекватной терапии данного синдрома и представляет собой крайне тяжелое состояние с высокой летальностью, врач любой специальности должен иметь представление об алгоритмах терапии гипотиреоза и используемых для этого препаратах.
Основная задача лечения ГК - восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клинических и лабораторных проявлений гипотиреоза.
Тяжесть и длительность гипотиреоза являются основными критериями, определяющими тактику врача в момент начала лечения.
Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он не был компенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это относится к кардиомиоцитам.
Основные лечебные мероприятия при ГК:
- Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов (левотироксин).
Применение глюкокортикоидов. - Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия.
- Устранение гипогликемии.
- Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы.
- Устранение выраженной анемии.
- Устранение гипотермии.
Лечение сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин, которые привели к развитию комы.
Лечение ГК проводится в специализированном реанимационном отделении и направлено на повышение уровня тиреоидных гормонов, борьбу с гипотермией, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений.
В основу лечения ГК положен принцип максимального введения тиреоидных гормонов, в первую очередь левотироксина, через зонд либо капельно, либо внутримышечными инъекциями.
Целью лечения гипотиреоза является стойкая нормализация уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4-4,0 мкЕД/л). У взрослых эутиреоз обычно достигается назначением левотироксина в дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от возраста, массы тела и наличия сопутствующей патологии сердца. Возможен вариант постепенного достижения полной заместительной дозы левотироксина -увеличение на 25 мкг каждые 8-10 нед. Потребность в левотироксине с возрастом уменьшается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг препарата в день.
Потребность в левотироксине увеличивается во время беременности. Оценка функции щитовидной железы у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза препарата должна обеспечивать поддержание низконормального уровня ТТГ.
У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы левотироксина.
Уровень ТТГ, после изменения дозы левотироксина, исследуют не ранее, чем через 8-10 нед. Пациентам, получающим подобранную дозу гормонального препарата, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема левотироксина. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжении примерно 9 ч после приема левотироксина уровень свободного Т4 в крови оказывается повышенным на 15-20%.
В идеале препарат следует принимать натощак в одно и то же время суток и как минимум с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминов. Прием таких препаратов и соединений, как холестирамин, железа сульфат, соевые белки, сукральфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, снижает абсорбцию левотироксина, что может потребовать увеличения его дозы. Увеличение дозы данного лекарственного средства может понадобиться при приеме рифампина и антиконвульсантов, которые изменяют метаболизм гормона.
Таким образом, очень важно вовремя распознать гипотиреоз, который возможно диагностировать всего лишь по одному показателю гормонального анализа - ТТГ, и назначить заместительную терапию.
Поделитесь:
Добавить комментарий