Статьи о здоровье и медицине

Инъекции ботулотоксина стали методом выбора при ряде тяжелых, резистентных к традиционной терапии состояний. Соблюдение разработанных на основе клинического опыта правил применения ботулотоксина позволяет сохранить чувствительность пациентов к содержащим его препаратам на протяжении длительного времени.

Ботулинический токсин типа А (БТ–А) – белок, состоящий из тяжелой (100 кD) и легкой (50 кD) цепочек, соединенных дисульфидным мостиком, представляет собой наиболее сильнодействующий токсин из 7 антигенно–различных нейротоксинов, синтезируемых анаэробной бактерией Cl. botulinum. Высокая тропность БТ–А к холинэргическим нервным окончаниям и его способность блокировать экзоцитоз ацетилхолина (АЦХ) в синаптическую щель нервно–мышечного синапса за счет деструкции белкового комплекса SNAP–25 позволяют достигнуть состояния долговременной химической денервации при локальном внутримышечном введении токсина. Клинический эффект БТ–А проявляется в виде мышечной релаксации и возможности коррекции нарушений тонуса мышц и движений. Однако терапевтическое действие БТ–А обратимо. Трансмиссия АЦХ восстанавливается путем спроутинга нервных терминалей и формирования новых синаптических контактов, что обычно происходит в течение 3–4 месяцев и вновь обеспечивает иннервацию парализованной мышцы. Поэтому инъекции БТ–А следует повторять.
Возможность использования терапевтического потенциала ботулинического токсина впервые была высказана Kerner J. в начале XIX столетия. Пророческое предсказание Кернера сбылось в 1981 г., когда офтальмолог Scott А. опубликовал первое сообщение о лечении косоглазия с помощью БТ–А. Scott А. проложил путь клиническим исследованиям БТ–А во многих медицинских специальностях – офтальмологии, неврологии, отоларингологии, педиатрии, гастроэнтерологии, урологии, косметологии и др. За прошедшие четверть века наметилась устойчивая тенденция к расширению как официальных, так и потенциальных показаний к терапии БТ–А.

Обоснование лечения ботулиническим нейротоксином

БТ–А действует как на экстрафузальные мышечные волокна, так и на интрафузальные волокна мышечных веретен, снижая тем самым активность альфа– и гамма–мотонейронов. Это позволило использовать токсин при состояниях с повышенной мышечной активностью, таких как дистония и спастичность. БТ–А также блокирует выделение трансмиттера в окончаниях пре– и постганглионарных холинэргических нервов вегетативной нервной системы, что пробудило интерес к его применению при повышенной активности гладких мышц (например, ахалазии) или патологической активности желез (например, гипергидрозе). Исследования последних лет свидетельствуют о способности БТ–А ингибировать высвобождение глютамата, связанного с геном кальцитонина, а также медиатора воспаления субстанции Р, что позволяет более обоснованно применять БТ–А в лечении болевых синдромов. В ряде исследований показано наличие уБТ–А центрального механизма действия, хотя он до сих пор не расценивается как клинически значимый.

Безопасность лечения БТ–А

В связи с тем что БТ–А все более широко используется при большом спектре разрешенных и неутвержденных показаний, важно располагать максимальными знаниями о его безопасности и переносимости. Признано, что лечение БТ–А имеет очень хороший профиль безопасности и переносимости. В пользу этого утверждения свидетельствует многолетний клинический опыт применения токсина при ряде терапевтических показаний, включая дистонию, спастичность, расстройства гладкой мускулатуры, заболевания желез и болевые синдромы. Безопасность БТ–А подвергалась тщательной клинической оценке в многочисленных рандомизированных плацебо–контролируемых и открытых исследованиях при широком спектре терапевтических показаний.
Лечение с применением БТ–А может сопровождаться возникновением незначительного числа побочных эффектов, обусловленных, главным образом, локальной диффузией токсина в соседние области: например, дисфагия после инъекции БТ–А в мышцы шеи при лечении кривошеи или птоз верхнего века и диплопия в случаях лечения БСП или ГС. Ограничение диффузии нейротоксина из места инъекции связано с дозой препарата, объемом инъецируемого раствора и техникой выполнения инъекции. Как продуцируемая токсином степень хемоденервации тканей–мишеней является дозозависимой, так и побочные эффекты БТ–А принято считать дозозависимыми. Однако существуют и противоположные мнения. Так, Lees A.J. и соавт. не нашли корреляции между дозой токсина и частотой дисфагии при лечении цервикальной дистонии (ЦД).
Кроме локальных побочных эффектов, существует вероятность системного распределения токсина, способного вызвать поражение более дистальных холинэргических нервных окончаний, что подтверждается результатами электромиографического исследования (ЭМГ). Локальный механизм действия БТ–А минимизирует риск развития системных эффектов, которые могут иметь иммунную природу – например, редкие случаи гриппоподобных симптомов, невропатии плечевого сплетения. Описаны также единичные случаи генерализованной слабости (ботулизмо–подобный синдром), патогенез развития которой остается не ясным. Предполагают, что степень связывания токсина с рецепторами вновь выросших нервных окончаний является ослабленной, и действие БТ–А после повторных инъекций может манифестировать на расстоянии от места инъекции за счет определенного системного распространения.

В связи с корреляцией клинического эффекта данного вида терапии со степенью локальной блокады нервно–мышечной трансмиссии использование БТ–А при заболеваниях с предшествующим повреждением нервно–мышечной передачи противопоказано. В литературе описан случай системного эффекта при локальном введении токсина в виде субклинического миастенического синдрома. Однако в публикациях последних лет можно встретить описания успешного применения препаратов ботулотоксина при лечении спастической кривошеи у пациентов, страдающих миастенией.
Поскольку терапия БТ–А подразумевает проведение регулярных повторных инъекций, вопрос безопасности лечения на протяжении длительного периода очень важен. Опубликованные исследования долгосрочного применения БТ–А подтверждают сохранение благоприятного профиля безопасности. Наблюдавшиеся при этом нежелательные явления обычно локализовались в месте инъекции, были легкой или умеренной степени выраженности, являлись обратимыми и несистемными. Мета–анализ безопасности и переносимости БТ–А показал, что единственными побочными эффектами, которые наблюдались достоверно чаще при лечении ЦД и БСП в сравнении с контролем, были локальная слабость и птоз. В целом результаты рандомизированных контролируемых испытаний и опыт многолетнего применения БТ–А в клинике характеризуют данный метод лечения как безопасный с потенциально более низким риском осложнений в сравнении с альтернативными видами терапии.
Официально утвержденные противопоказания к применению БТ-А немногочисленны. К ним относится беременность, а при острых стадиях различных заболеваний введение следующей дозы рекомендуется отложить до выздоровления. В литературе, однако, нет ни одного сообщения о негативном влиянии БТ–А на беременность, течение родов или новорожденного. Более того, ряд публикаций свидетельствует о безопасном повторном применении БТ–А во время беременности.
Наконец, широко распространенное использование БТ–А для коррекции гиперкинетических морщин у здоровых лиц является еще одним веским доказательством безопасности данной терапии.

Практические аспекты лечения БТ–А

БТ–А инъецируется в пораженные ткани–мишени (поперечно–полосатые и гладкие мышцы, железы, кожа). Выбор эффективной дозы зависит в основном от мышечной массы – более крупные мышцы требуют больших дозировок. Меньшие дозы могут потребоваться больным с предшествующей слабостью, женщинам и пациентам с небольшой массой тела.
Патологически активные мышцы характеризуются наличием мышечной гипертрофии, плотности, болезненности и видимой патологической мышечной активности. ЭМГ может быть полезной для контроля введения БТ–А в мелкие или глубокие мышцы.
Блокада холинергической трансмиссии, индуцированная БТ–А, обычно сохраняется в течение 3–4 месяцев. Больные нуждаются в повторных инъекциях с регулярными интервалами от 12 недель. Начало улучшения отмечается обычно спустя 1–2 недели после введения БТ–А. Период стабильного состояния заканчивается постепенным возвращением симптомов до момента, когда требуется выполнение повторной инъекции.

Эффективность лечения БТ–А

БТ–А зарекомендовал себя как высокоэффективный метод лечения. На степень клинической эффективности БТ–А влияют многие факторы, такие как доза, количество и место инъекций, активность мышц и температурный режим. Повышенная температура ингибирует эффект БТ–А, и, наоборот, гипотермия увеличивает среднюю продолжительность нервно–мышечного блока на 7 дней.

Несомненными лидерами по числу наблюдений и накопленному опыту применения БТ–А являются заболевания нервной системы, основу клинической картины которых составляют мышечные спазмы. Локальные инъекции БТ–А в мышцы–мишени, формирующие патологические дистонические движения и позы, – метод выбора в лечении тяжелых и резистентных к другим видам терапии фокальных дистоний, таких как ЦД и БСП. При этих заболеваниях БТ–А обеспечивает эффект, достаточный для устранения патологических сокращений мышц при сохранении нормальной функции.
От 70 до 90 % пациентов, страдающих ЦД, отмечают значимое улучшение постуральной деформации и отчетливое аналгетическое действие БТ–А. Более точное введение токсина под контролем ЭМГ позволяет использовать меньшие дозировки. Рецидивы болезни, как правило, не достигают исходной степени тяжести, в связи с чем дозы БТ–А при повторных инъекциях могут быть уменьшены. Основная цель лечения ЦД – достижение устойчивой лечебной ремиссии.

Локальные инъекции БТ–А стали сегодня признанным методом выбора при лечении больных с достаточно частой формой фокальных дистоний – БСП. Лечение с использованием токсина обеспечивает длительное отсутствие симптомов заболевания вплоть до развития ремиссии. Двенадцатилетнее наблюдение Haussermann P. и соавт. за больными БСП подтвердило, что лечение БТ–А обеспечивает длительное отсутствие симптомов заболевания.
Внедрение БТ–А в практику лечения ГФС привело к достижению значительного улучшения почти в 100 % случаев. К целям терапии ГФС относят обеспечение функционального улучшения, а также предупреждение возможных эстетических осложнений. Elston J.S. считает, что БТ–А является наиболее простым и безопасным средством лечения ГФС, приводящим к ослаблению патологических мышечных сокращений на протяжении в среднем 15 недель.

Другим важным показанием к применению БТ–А является спастичность – состояние гипертонуса с повышенными сухожильными рефлексами, вызываемое потерей центральными нейронами ингибиторного контроля. Инъекции БТ–А предполагают новый целенаправленный подход к управлению спастичностью. Показания к назначению БТ–А включают спастичность, затрудняющую функцию и повседневную активность больного; спастичность, резистентную к традиционным методам лечения; спастичность, вовлекающую мышцы–антагонисты, взаимодействующие с функцией агонистов. Использование БТ–А для лечения спастичности имеет ряд преимуществ. Этот метод прост в исполнении и может быть применен амбулаторно, причем токсин не вызывает побочных эффектов, характерных для препаратов системного действия и других методик лечения спастичности.
К целям терапии спастичности БТ–А относят улучшение функции (подвижности и ловкости) и, как следствие, облегчение реабилитации, уменьшение боли, предотвращение развития контрактур, облегчение выполнения гигиенических процедур и улучшение качества жизни пациента. Функциональный эффект, несомненно, является главной целью лечения, достижение которой, однако, не может быть ожидаемым в случаях с ограниченными или отсутствующими активными движениями в суставе.

Среди факторов, влияющих на эффективность терапии спастичности с помощью БТ–А, дополнительно выделяют сочетание инъекций с физиотерапией и другими реабилитационными методиками. Комбинированное применение различных видов лечения на ранней стадии восстановления (менее 12 месяцев после инсульта) может улучшить долгосрочную мобильность пациентов. В ряде работ продемонстрирована возможность повышения эффективности лечения спастичности с помощью электростимуляции.
Многие исследования свидетельствуют о положительных эффектах инъекций БТ–А в плане повышения диапазона движений, снижения мышечного тонуса или улучшения походки у пациентов, страдающих ДЦП. К особенностям применения БТ–А в детской практике относятся введение токсина в растущую мышцу и расчет требуемой дозы с учетом веса пациента. Результаты исследования Eames N.W.A. позволяют говорить о возможности с помощью БТ–А увеличить при ДЦП длину икроножной мышцы у детей, способных самостоятельно ходить.
Ретроспективное многоцентровое исследование с наибольшим числом наблюдений (758 больных) было проведено Bakheit А.M.O., сообщившим о достижении при ДЦП хорошего клинического эффекта со средней длительностью 19 недель в 82 % случаев введения БТ–А. МacLean J.G. и соавт. расценивают терапию БТ–А как интегральный компонент в длительном лечении ДЦП и рекомендуют использовать стимуляцию нерва во время инъекции.
Пути повышения эффективности БТ–А при ДЦП включают корректный отбор больных, корректный выбор мышц–мишеней, обязательное сочетание с физиотерапией и другими методами реабилитационной программы.

Резистентность к лечению БТ–А

Большинство больных с дистониями и спастичностью нуждаются в инъекциях БТ–А на протяжении многих лет. В некоторых случаях чувствительность к лечению может отсутствовать уже при первом введении препарата. Подобная ситуация называется первичной резистентностью. В ретроспективном многоцентровом исследовании с большим числом наблюдений (758 больных) клинический эффект отсутствовал в 3 % случаев ДЦП. Причины первичной резистентности к БТ–А, по мнению Poewe W., вероятно, разнородны и включают неправильное определение мышц для инъекций, неудачи при идентификации глубоких мышц, недостаточные дозировки, а также возможность наличия низких титров нейтрализующих антител.
В некоторых случаях с хорошим начальным эффектом развивается толерантность к лечению, называемая вторичной резистентностью. В большинстве случаев БСП и ГФС резистентность не отмечается даже после 4 или 5 лет постоянного применения БТ–А, в то время как до 15 % пациентов с ЦД теряют чувствительность к лечению после первой и последующих инъекций БТ–А.

Вторичная резистентность может быть вызвана образованием антител к токсину. Пациенты, получающие более высокие индивидуальные дозы или частые бустерные инъекции, предположительно, имеют более высокий риск появления антител. Поэтому следует вводить наименьшие эффективные дозы БТ–А и так редко, насколько это возможно. Рекомендуемый интервал между инъекциями составляет не менее 12 недель. Предполагают, что у молодых пациентов риск образования антител является более высоким.
Какова тактика ведения пациентов с позитивными тестами на нейтрализующие антитела? Наличие антител не является приговором для пациента, лишающим его надежды на возможность эффективного лечения. У подобных больных есть шанс успешной терапии инъекциями токсина серотипа B. Кроме того, титр антител также подвергается эволюции. После прекращения лечения БТ–А у большинства пациентов титры антиботулотоксиновых антител типа А уменьшаются, предоставляя им возможность повторного применения препаратов БТ–А.
В случаях с отрицательными тестами на наличие антител возможны другие причины вторичной резистентности, среди которых, по мнению Gelb D.J. и соавт., главной является возможное изменение дистонического паттерна мышц шеи при ЦД. Данное изменение можно преодолеть с помощью ЭМГ–контролируемых инъекций.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что инъекции препаратов БТ–А являются методом лечения с высоким терапевтическим потенциалом. Локальное применение БТ–А отчетливо ослабляет дистонические и недистонические гиперкинезы, снижает выраженность спастичности, улучшая тем самым качество жизни больных и их функциональные возможности. Терапия БТ–А хорошо переносится пациентами и характеризуется благоприятным профилем безопасности.

По материалам .pharmateca.ru

Добавьте в закладки чтобы не потерять / поделитесь с друзьями:


Мероприятия PRO

Коуч-сессия "Идеальный ...

Приглашаем всех желающих на коуч-сессию: ...

III ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНГРЕСС ...

Компания «Эстет M.D.» и Школа профессора ...

Обучающий курс "Лазерные ...

Министерство здравоохранения Украины и Украинское ...

Семинар и вебинар ...

Компания Medicare приглашает всех желающих ...

Estet-portal рекомендует!

Экспертное мнение

08.12.2016

Контроль качества препаратов – важный этап в

Estet-portal.com продолжает обсуждение одной из наиболее актуальных проблем сегодняшнего косметологического

+ View

06.12.2016

Менопаузальная терапия для омоложения:

Менопауза – это достаточно сложный период, который обязательно наступает в жизни каждой женщины. В это время

+ View

01.12.2016

Техника 3Lift для введения филлеров в

Носогубные складки представляют собой две продольных борозды, которые отходят от крыльев носа к уголкам рта.

+ View

О рубрике «Косметология»

Раздел «Косметология» полностью посвящен косметологическим проблемам и методам их устранения. В разделе Вы найдете любую информацию о пилингах различных видов, глубины, с применением различных средств; раздел также раскрывает все известные на сегодняшний день нюансы и причины старения кожи, способы замедления данного естественного процесса; лучшие нехирургические методы омоложения кожи лица, борьба с целлюлитом, нарушениями пигментации кожи, лазерные процедуры, контурное моделирование лица и многие другие темы, которые будет интересны врачам и их любознательным пациентам.

Подписка на новости


Кто вы:

 

Scroll to top