В современной дерматокосметологии применение лазеров крайне распространено. Данная технология хирургической коррекции помогает справиться с рядом разнообразных кожных патологий. Также стоит отметить, что лазерная коррекция довольно проста, при условии исполнения профессионалом, и отличается не очень высокой стоимостью. Но при всех достоинствах и простоте своего исполнения, лазерная коррекция сопровождается, как и любая другая процедура, риском развития ряда осложнений. Поэтому сегодня Estet-portal расскажет о причинах и факторах, влияющих на возникновение осложнений в данной методике коррекционной хирургии.
Область применения лазера и его виды
Все виды лазерных хирургических вмешательств в дерматологии и косметологии могут быть условно разделены на два типа: операции, в ходе которых проводят удаление участка пораженной кожи, включая эпидермис, и вмешательства, избирательно нацеленные на ликвидацию патологических структур без повреждения эпидермиса. Результаты операций первого типа (абляционные) ближе к тому, что мы привыкли понимать под классической хирургией.
В данном варианте лазерное излучение, более или менее одинаково адсорбирующееся всеми слоями кожи, при достаточно высокой энергии приводит к абляции (ablatio — таяние, размывание; в нашем случае — удаление, ампутация).
Чаще всего для решения этой задачи используют СО2-лазер, работающий при мощностях 15–25 Вт. При минимальном диаметре проекции луча на поверхности этот режим обеспечивает плотность мощности 50–100 кВт/см2 — непрерывный режим, или режим continuous wave (CW) mode. При таких условиях удаляются крупные сосудистые опухоли, келоидные рубцы, крупные кондиломы любой локализации, проводятся некоторые манипуляции на ногтях (вросший ноготь).
CW-режим СО2-лазера иногда используют не только для блочного иссечения, но и для послойного "испарения" (вапоризации) патологической ткани, что достигается уменьшением плотности мощности за счет дефокусировки луча. Именно таким образом ликвидируются потенциально злокачественные опухоли (базалиома, эритроплазия Кейра, актинический хейлит), а также ряд доброкачественных новообразований кожи (НОК):
- ангиофиброма;
- сирингома;
- трихоэпителиома;
- нейрофиброма;
- крупные послеоперационные рубцы;
- воспалительные кожные заболевания и пороки развития (гранулема кожи лица, киста на пальце, киста сальной железы, волосяная киста, киста потовой железы);
- инфекционные кожные поражения (бородавки вульгарные, подошвенные, рецидивирующие кондиломы);
- сосудистые новообразования (пиогенная гранулема, ангиокератома, кавернозная гемангиома, кольцевидная лимфангиома);
- образования, обусловливающие косметические дефекты (ринофима, глубокие угревые рубцы, эпидермальные невусы, лентиго, ксантелазмы, некоторые татуировки).
Возможные причины осложнений при применение лазера
В широком понимании причины всех осложнений, которые могут наблюдаться вследствие применения лазеров для лечения НОК, условно могут быть разделены на причины эндогенного и причины экзогенного характера.
К числу первых могут быть отнесены все изначально присутствующие особенности организма больного (патологического и непатологического характера), способные повлиять как непосредственно на ход самого оперативного вмешательства, так и на адекватность течения послеоперационного репаративного процесса. Все они, в свою очередь, могут быть разделены на общие и местные.
Эндогенные факторы риска развития осложнений
Оценивая значимость общих эндогенных факторов риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и не останавливаясь подробно на каждом из них, отметим лишь, что все они хорошо известны и всегда учитываются в общехирургической практике, но зачастую ускользают от внимания лазерного хирурга-косметолога. Это, прежде всего, следующие:
- гормональные нарушения (сахарный диабет, гипертиреозы, гиперальдостеронизм);
- нарушения системы свертывания крови;
- иммунные расстройства (иммунодефициты);
- аллергия;
- наследственные, инфекционные, опухолевые процессы;
- системные синдромы и болезни (например, нарушения функции соединительной ткани, приводящие к формированию гипертрофических и келоидных рубцов) и пр.
Кроме того, существует целый ряд динамических и непатологических состояний организма, которые могут явиться причиной достаточно серьезных осложнений, развивающихся после лазерного вмешательства. В частности, речь идет о сезонных УФ-индуцированных либо лекарственно индуцированных периодах активизации меланоцитарной системы (послеоперационные гиперпигментации), циклических изменениях активности свертывающей системы крови у женщин (интраоперационные кровотечения) и т. д.
Несколько подробнее следует остановиться на местных факторах риска развития осложнений лазерного хирургического лечения НОК. К ним прежде всего относятся характеристики самого образования, подлежащего удалению.
- Линейные размеры НОК (по нашим наблюдениям, при размерах лазерной раны до 1 см2 вероятность формирования послеоперационного рубца составляет 50%, до 2 см2 — 70%, > 3 см2— 100%, при условии деструкции расположенных ниже эпидермиса слоев кожи).
- Глубина залегания опухоли в коже (при размерах лазерной раны > 1 см2 вероятность формирования послеоперационного рубца прямо пропорциональна ее глубине. Повреждение базальной мембраны > 1 см2 — прямой риск возникновения послеоперационных гипопигментаций).
- Этиология НОК. Вирусная природа происхождения многих новообразований и присущая им патоморфологическая картина, характеризующаяся проникновением в нижние слои кожи, подразумевает глубокую эксцизию таких опухолей во избежание рецидивов. Это соответственно увеличивает вероятность таких осложнений, как кровотечения, нарушения пигментации, рубцевание.
- Нозологическая форма НОК, определяющая исходную степень доброкачественности удаляемой опухоли (доброкачественная, условно доброкачественная, местнодеструирующая, злокачественная). Очевидно, что в ряде случаев вопросы косметической реабилитации могут отойти на второй план в связи с необходимостью расширения объема операции в целях обеспечения ее радикальности.
- Локализация НОК. Удаление опухолей в зонах активного кровоснабжения представляет риск развития острых и рецидивных геморрагий. Это следующие зоны: лицо, волосистая часть головы, область гениталий, промежности, перианальная область. При операциях в последних трех зонах, помимо всего прочего и по вполне понятным причинам, увеличивается риск инфицирования послеоперационной раны. Особой осторожности требуют операции по удалению опухолей в непосредственной близости от естественных отверстий (анус, наружное отверстие уретры, губа и др.) железистых протоков (протоки слюнных желез, слезный проток, проток Бартолиниевой железы и др.). В этих ситуациях велик риск развития и ранних, и поздних послеоперационных осложнений (формирование ретенционных железистых кист, их инфицирование и нагноение, функциональные расстройства), в первом случае за счет острого послеоперационного отека, во втором — за счет рубцовой атрезии. Определенной осторожности требуют операции в зонах вероятной механической травматизации и раздражения — кожные складки, области плотного контакта с одеждой.
- Тип кровоснабжения НОК. Имеется в виду наличие или отсутствие магистрального питающего сосуда, способного явиться источником массивного кровотечения как непосредственно во время операции, так и спустя некоторое время после нее (при травматизации или резорбции кровяного сгустка). По нашим наблюдениям, среди НОК эпителиального происхождения наиболее часто магистральный тип кровоснабжения можно обнаружить у подошвенных бородавок (до 60% случаев), гигантского контагиозного моллюска (до 50% случаев), атипичных кератоакантом и нодулярных форм базальноклеточного рака кожи (до 30% случаев); среди соединительно-тканных опухолей — у дерматофибром (около 20%), твердых фибром (не менее 10% наблюдений). Среди меланогенных опухолей магистральный тип кровоснабжения чаще присутствует у интрадермальных невусов (до 80% случаев) и эпидермальных невусов (до 20% наблюдений).
- Состояние кожного покрова в области расположения НОК. Подразумеваются фоновые заболевания кожи, которые, с одной стороны, способны оказать влияние на заживление послеоперационной лазерной раны, а с другой — могут быть спровоцированы воздействием лазерного излучения: острые и хронические воспалительные заболевания кожи, атопии, предопухолевые процессы и др.
Экзогенные факторы риска развития осложнений
Экзогенные причины осложнений оперативного метода лечения НОК можно разделить на две большие группы: осложнения, обусловленные несоблюдением пациентом рекомендаций врача по тактике ведения послеоперационной лазерной раны, и осложнения, обусловленные нарушением принципов и тактики рационального использования лазерной техники при проведении операций по поводу НОК (неадекватный выбор метода лечения, неправильный расчет режимов лазерного воздействия, несовершенство техники выполнения процедуры и др.).
Таким образом, как следует из вышеизложенного, факторы риска возникновения осложнений лазерного оперативного пособия, предпринимаемого по поводу НОК, весьма разнообразны. Они могут явиться причиной неудач на всех этапах лечения: во время операции, в ближайшие часы и дни после нее, спустя продолжительный период времени. В связи с этим уместно разделить данные осложнения на следующие категории: интраоперационные осложнения, ранние и поздние послеоперационные осложнения.
- Интраоперационные осложнения:
- острое кровотечение;
- острая лимфорея;
- острый глубокий и/или распространенный поверхностный ожог тканей;
- повреждение окружающих тканей и органов (обратимые и необратимые, с нарушением или без нарушения функции).
- Ранние послеоперационные осложнения:
- локальные и регионарные отеки, включая острый аллергический отек;
- обширный послеоперационный некроз;
- гематомы (инфицированные, неинфицированные);
- вторичные кровотечения;
- лимфорея, лимфостаз;
- инфекционное воспаление раны (ограниченное и неограниченное, включая рожистое воспаление, флегмоны и пр.);
- лимфоаденит, лимфангоит;
- ранний рецидив;
- ранняя диссеминация;
- активация фоновых заболеваний.
- Поздние послеоперационные осложнения:
- формирование стриктур, рубцовых деформаций;
- формирование гипертрофических и келоидных рубцов;
- атрезии естественных отверстий и железистых протоков;
- формирование ретенционных, в том числе и железистых кист (с нагноением, без нагноения);
- гипер- и гипопигментации;
- парестезии, нарушения кожной чувствительности в зоне операции и по ходу поврежденной ветви кожного нерва;
- лимфостаз;
- поздние рецидивы и диссеминации;
- метастазирование;
- потеря функции органов и тканей в зоне оперативного вмешательства (частичная, полная).
Подводя итоги, стоит обратить внимание на тот факт, что в абсолютном большинстве случаев осложнения в лазерной хирургии НОК возникают по ошибке врачей, сделанной при оценке статуса больного либо природы заболевания, или неправильно выбравших тактику лечения.
Не следует забывать о том, что лазерная хирургия в целом и лазерная хирургия НОК в частности, принадлежащие к одной из наиболее молодых отраслей хирургической специальности, не только подчиняются всем правилам, принятым в традиционной хирургии и онкологии, но и имеют ряд специфических особенностей, связанных с уникальными возможностями лазерной техники, которая может обеспечить искомый результат только в случае ее грамотного и профессионального использования.
По материалам www.lvrach.ru
Добавить комментарий