Синдром дефицита тестостерона – повод обратиться к урологу

Практикующим урологам следует учитывать, что среди мужчин, обращающихся для плановых профилактических осмотров и по поводу расстройств мочеиспускания, наблюдается высокая распространенность СДТ. Диагностика и лечение мужчин с возрастным андрогенодефицитом должны быть основаны на принятых в настоящее время международных рекомендациях экспертов.

В настоящее время представители различных медицинских специальностей проявляют большой интерес к изучению возрастного дефицита андрогенов у мужчин.
Синдром дефицита тестостерона (СДТ) — это связанный с увеличением возраста мужчин синдром, проявляющийся клиническими симптомами и биохимическими признаками снижения уровней тестостерона (ниже референтных значений, характерных для молодых здоровых взрослых мужчин). Известно, что после 30-летнего рубежа у мужчин наблюдается постепенное (примерно на 1–3% в год снижение уровней общего и свободного тестостерона крови, способствующее повышению вероятности появления клинических признаков андрогенодефицита. Сроки развития и выраженность симптомов зависят от индивидуальных особенностей секреции и метаболизма тестостерона, а также от строения андрогеновых рецепторов.

Распространенность СДТ у 40–70-летних мужчин составляет 30–70%. В связи с тенденцией к увеличению числа пожилых людей в развитых странах, вопросы профилактики, своевременной диагностики и коррекции СДТ становятся все более актуальными. Учитывая многообразие андрогензависимых механизмов регуляции различных органов и систем, разработка подходов к диагностике и лечению больных, страдающих андрогенным дефицитом, проводится на междисциплинарной основе.

Пациенты с синдромом дефицита тестостерона у уролога

Мужчины старшего возраста часто обращаются к урологу в связи с расстройствами мочеиспускания, обусловленными возрастными изменениями мочевого пузыря и инфравезикальной обструкцией на фоне доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры и др. Более того, вне зависимости от выраженности симптомов и степени обеспокоенности пациентов, высокая частота встречаемости патологических изменений простаты, а также риски прогрессирования новообразований и развития обструктивной уропатии послужили основанием для рекомендации проведения ежегодных профилактических обследований у уролога всем мужчинам в возрасте старше 50 лет.

Обнаружение рецепторов андрогенов в нижних мочевых путях и предстательной железе, описание тестостеронзависимых механизмов регуляции работы детрузора и способность андрогеновых рецепторов выполнять роль генов-супрессоров пролиферации в нормальных и онкогенов — в злокачественно транформированных клетках простаты, с одной стороны, открывают перспективы для профилактического использования заместительной гормональной терапии тестостероном (ЗГТТ) у большого числа мужчин, а с другой стороны, требуют взвешенного подхода при определении показаний и противопоказаний. В связи с этим пациентам перед началом и во время проведения ЗГТТ требуется обследование и интерпретация полученных показателей специалистом-урологом.

Невысокая специфичность симптомов СДТ, появление смущающих мужчин признаков копулятивных расстройств, наличие свободной и связанных форм тестостерона в крови, естественная вариабельность его показателей в течение суток, погрешность лабораторной диагностики представляют собой далеко не полный перечень вопросов, приводящих к низкой обращаемости больных, трудностям диагностики и стандартизации лечебных подходов к этой проблеме. Несмотря на то, что рядом научных сообществ были сформулированы клинические рекомендации по диагностике, лечению и мониторингу больных с СДТ, степень доказательности многих содержащихся в них положений остается низкой и требует продолжения исследований.

Диагностика синдрома дефицита тестостерона

Диагностика СДТ состоит из оценки клинических симптомов гипогонадизма и подтверждения андрогенной недостаточности биохимическими методами.
В зависимости от индивидуальных особенностей строения андрогеновых рецепторов, секреции и метаболизма тестостерона, у мужчин постепенно появляются клинические признаки его недостаточности: снижение полового влечения, мышечной массы и силы, минеральной плотности костей, энергичности, а также эректильная дисфункция, ожирение и депрессивное настроение.

Снижение либидо наиболее тесно связано с развитием гипогонадизма и, возможно, является его наиболее распространенным первичным признаком, после которого при последующем уменьшении уровня тестостерона последовательно могут развиться потеря энергичности, ожирение, депрессивное настроение, нарушение сна, утрата способности концентрировать внимание, приливы и эректильная дисфункция.

Более точно судить о наличии гипогонадизма можно при выявлении совокупности характерных симптомов, например, эректильной дисфункции, уменьшения либидо и частоты утренних ригидных эрекций или снижения либидо, чувства полноты жизненных сил и появления депрессивного настроения. У мужчин с расстройствами мочеиспускания для СДТ наиболее типичными оказались жалобы на снижение частоты и способности сексуальных отношений, снижение количества утренних эрекций и повышенную потливость.

Лечение синдрома дефицита тестостерона

Эректильная дисфункция и/или снижение полового влечения являются основными показаниями для назначения ЗГТТ мужчинам с СДТ в урологической практике. Высокая распространенность гипогонадизма среди мужчин, обратившихся за помощью в связи с наличием ЭД, и отсутствие у многих из таких пациентов эффекта от медикаментозного лечения ЭД на фоне СДТ послужили причиной включения в рекомендацию по их обследованию определения уровня тестостерона крови. В большинстве случаев нормализация силы либидо и появление утренних эрекций происходит через 3–6 мес, впоследствии обычно увеличивается сексуальная активность и повышается качество половой жизни.

В то же время известно, что вне зависимости наличия СДТ копулятивные расстройства могут быть следствиями развития других патологических состояний (сахарного диабета, гиперпролактинемии, метаболического синдрома, инфравезикальной обструкции, периферической нейропатии) или приема лекарственных средств. В связи с этим отсутствие эффекта от поведения ЗГТТ предполагает проведение повторного анализа причин развития сексуальной дисфункции.
Кроме того, при наличии клинической картины гипогонадизма и пограничных значений уровня тестостерона крови возможно пробное проведение ЗГТТ в течение 3 месяцев, на основании результатов которого можно сделать вывод о роли гипогонадизма в развитии симптоматики и рекомендовать продолжение или прекращение восполнения дефицита тестостерона.

Также следует учитывать синергизм лечебных эффектов тестостерона и препаратов-ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа у мужчин с гипогонадизмом или низким нормальным уровнем тестостерона, предъявляющих жалобы на эректильную дисфункцию, и рекомендовать такую комбинацию пациентам, у которых монотерапия не привела к излечению.

ЗГТТ оказывает положительное влияние на метаболизм костной ткани, мускулатуру, эритропоэз, когнитивную функцию, память, пространственную ориентацию и общее самочувствие у мужчин с возрастным андрогенодефицитом. Экспериментально установлено, что тестостерон обладает сосудорасширяющим эффектом и способствует усилению кровотока, в клинических исследованиях доказана его способность нормализовать показатели у больных с метаболическим синдромом.
Вне зависимости от способа введения препаратов появление экзогенного тестостерона неизбежно приводит к снижению активности гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и угнетению сперматогенеза за счет механизма отрицательной обратной связи. Это следует учитывать при выборе метода лечения гипогонадизма у мужчин, заинтересованных в сохранении фертильности. Пациенты, которым планируется введение препаратов тестостерона, должны быть информированы о преимуществах и рисках терапии, а в ходе лечения — находиться под регулярным наблюдением и проходить контрольные обследования.
Для исключения рака предстательной железы, при котором ЗГТТ абсолютно противопоказана, перед началом ЗГТТ мужчинам следует выполнить пальцевое ректальное исследование и анализ уровня простатического специфического антигена. Известно, что терапия тестостероном может стимулировать рост и усиливать выраженность симптоматики у мужчин с местно распространенными и метастатическими карциномами предстательной железы. До тех пор пока не накоплены сведения об отдаленных результатах применения ЗГТТ у мужчин старше 45 лет с СДТ, следует информировать пациентов о потенциальных рисках и преимуществах ЗГТТ до ее начала и проводить тщательный мониторинг состояния простаты во время лечения.

Согласно действующим инструкциям к препаратам тестостерона, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, а также СНМП не являются противопоказанием к их назначению.

В связи с тем, что расстройства мочеиспускания могут развиваться при гипогонадизме за счет тестостеронзависимых механизмов регуляции, ЗГТТ может способствовать снижению дизурии. До настоящего времени отдаленные результаты применения ЗГТТ у мужчин с расстройствами мочеиспускания неизвестны, равно как и не получены данные об эффективности и безопасности сочетанного применения андрогензаместительной терапии и препаратов групп альфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы. В связи с этим при определении тактики ведения больных с умеренно выраженными расстройствами мочеиспускания целесообразно руководствоваться современными рекомендациями и на фоне лечения проводить динамическое наблюдение.

Наличие симптомов андрогенного дефицита у мужчины, получивших успешное радикальное лечение по поводу рака предстательной железы, можно рассматривать как показание для ЗГТТ. Отсутствие сведений об отдаленных результатах использования андрогенов у этой категории пациентов подразумевает тщательное продумывание преимуществ и рисков их использования. Условием безопасности проведения лечения является отсутствие при динамическом наблюдении за больными клинических и лабораторных признаков рака предстательной железы, а также регулярный и тщательный мониторинг их состояния.

Преимущества и риски ЗГТТ, а также необходимость динамического наблюдения следует обсуждать с пациентами до начала лечения, принимая во внимание выраженность симптоматики, данные лабораторной диагностики, других методов обследования. Все более широкое распространение получают лекарственные формы тестостерона с пролонгированным действием, обладающие способностью поддерживать уровень тестостерона крови в пределах границ физиологических значений.

По материалам ww.lvrach.ru

Поделитесь: