Коррекция гиперпигментации: выбор эффективных методов лечения мелазмы

Мелазма – это приобретенное хроническое заболевание, которое приводит к гиперпигментации кожи. Как правило, болезнь поражает части лица, подверженные воздействию солнечного излучения, однако симптомы также могут проявляться на таких участках тела, как предплечья и ноги. Мелазма значительно ухудшает качество жизни пациентов. Несмотря на то, что мелазма является распространенным дерматозом, ее универсальное и эффективное лечение, обеспечивающее долгосрочные результаты, до сих пор не найдено. Однако за последние годы специалистам удалось достичь определенных успехов в терапии мелазмы – о них и пойдет речь в данной статье.

Какие факторы играют роль в развитии мелазмы

Мелазма чаще всего беспокоит женщин репродуктивного возраста. Беременность и прием эстрогенсодержащих оральных контрацептивов играют далеко не последнюю роль в патогенезе мелазмы по причине эстроген-опосредствованной стимуляции меланоцитов. Также стоит отметить, что данное заболевание более распространено среди людей с темными типами кожи, а также генетически предрасположенных пациентов.

Данная статья посвящена следующим вопросам:

• оценка и диагностика мелазмы;
• триггерные факторы развития мелазмы;
• методы лечения мелазмы.

Мелазма – это приобретенное хроническое заболевание, которое приводит к гиперпигментации кожи. Как правило, болезнь поражает части лица, подверженные воздействию солнечного излучения, однако симптомы также могут проявляться на таких участках тела, как предплечья и ноги.

Мелазма: основные методы оценки и диагностики

Мелазму классифицируют в зависимости от глубины накопления пигмента в коже:

• в эпидермальном слое – эпидермальная мелазма;
• в дермальном слое – дермальная мелазма;
• в обоих слоях – смешанная мелазма.

Дермальная мелазма характеризуется глубоким расположением пигмента в дерме, что обусловливает трудности в лечении данной формы заболевания.

Идентификация формы мелазмы осуществляется при помощи лампы Вуда. Данное диагностическое устройство, излучающее ультрафиолетовый свет, является полезным инструментом для определения локализации пигмента:

• при эпидермальной мелазме под лампой Вуда пигментация становится ярче;
• в случае дермальной мелазмы выраженность пигментации практически не меняется;
• для смешанной мелазмы характерно точечное усиление выраженности пигментации.

Форму мелазмы на темной коже сложнее определить при помощи лампы Вуда, чем на светлой. Гистологические исследования биоптатов пораженной мелазмой кожи, которые проводились в ходе научных исследований, показали интересные изменения:

• эластоз – скопление эластичных волокон, которые фрагментированы в дермальном слое кожи – может быть отражением локализации заболевания или основой его этиологии;
• разрушение базальной мембраны, которое способствует отложению и увеличивает васкулярную активность в дерме (потому предполагается, что антиангиогенная терапия может быть эффективной в лечении мелазмы).

Однако являются ли эти изменения инициирующими или вторичными, пока не известно.

Клинические проявления мелазмы довольно отчетливы: симметричная гиперпигментация появляется преимущественно на лице при отсутствии предварительного поражения воспалительным дерматозом. Как правило, мелазма затрагивает скуловую, центральную и нижнечелюстную зоны лица, реже может проявляться на предплечьях и ногах.

Для оценки серьезности заболевания принято использовать шкалу MASI (Melasma Area Severity Index).

Многочисленные исследования продемонстрировали негативное влияние мелазмы на качество жизни пациентов, в частности, на их самооценку.

Триггерные факторы, которые влияют на развитие мелазмы

Одним из основных триггерных и отягощающих данное заболевание фактором является ультрафиолетовое излучение, которое стимулирует как гиперплазию меланоцитов, так и выработку меланосом.

Что касается роли косметических средств в развитии мелазмы, доступные данные противоречивы: некоторые исследования свидетельствуют о том, что такие продукты могут быть причиной фотоконтактного дерматита – предшественника мелазмы. Однако, автор утверждает, что, исходя из его опыта, в большинстве случаев фотоконтактный дерматит не предшествует мелазме.

Этиологические факторы, такие как воздействие ультрафиолета, считаются наиболее важными триггерами мелазмы – симптомы заболевания усугубляются летом и ослабевают зимой. Согласно доступным данным, применение солнцезащитных средств уменьшает интенсивность заболевания у пациентов.

У некоторых популяций, например, проживающих в Андах на высоте более 2000 м над уровнем моря, мелазма развивается чрезвычайно часто в силу большей интенсивности воздействия солнечного излучения.

Специалисты также изучали роль инфракрасного и видимого излучения в развитии мелазмы. Исследования показали, что люди, работающие в ночную смену и подверженные воздействию тепла и интенсивного света, сталкиваются с более устойчивой к лечению мелазмой, которая обостряется в силу специфических условий работы.

Наиболее выраженным фактором, участвующим в развитии мелазмы, являются половые гормоны, в особенности, действующие на организм во время беременности, приема оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии. Хронически повышенный уровень 17-бета-эстрадиола у пациентов с мелазмой свидетельствует о том, что такие гормоны могут являться фактором риска и усугублять заболевание. Считается, что эстрогены стимулируют экспрессию рецепторов меланокортина типа 1 in vitro и являются составляющей патофизиологии мелазмы.

Наиболее выраженным фактором, участвующим в развитии мелазмы, являются половые гормоны, в особенности действующие на организм во время беременности, приема оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии.

Нередко мелазма проявляется во время беременности по причине повышения уровня гормона, стимулирующего меланоциты гормона и транскрипцию тирозиназы – фермента, контролирующего синтез меланина. Связь эстрогенов и мелазмы доказана научно, однако почему одни пациенты страдают данным заболеванием, а другие – нет, остается неизвестным.

Четко прослеживается и генетическая предрасположенность к развитию мелазмы; однако на сегодняшний день порядок наследования мелазмы не установлен.

Существующие методы лечения мелазмы и их эффективность

Лечение мелазмы направлено преимущественно на устранения пигментации посредством различных терапевтических методов.

Авторы отмечают, что эпидермальная мелазма намного легче поддается лечению, чем дермальная и смешанная формы заболевания. Устранение пигментации достигается путем замедления пролиферации меланоцитов, ингибирования синтеза меланосом и, наконец, стимуляции их деградации.

В общем, лечение делится на:

• терапию первой линии – фотозащиту, маскирующие и топические вещества, которые подавляют синтез меланина;
• терапию второй линии – химические пилинги;
• терапию третьей линии – световую и лазерную терапию.

Приоритетность выбора терапии основана на простоте применения, эффективности лечения и минимализации побочных эффектов.

Устранение пигментации достигается путем замедления пролиферации меланоцитов, ингибирования синтеза меланосом и, наконец, стимуляции их деградации.

Терапия первой линии в лечении мелазмы – фотозащита

При мелазме рекомендуется применять солнцезащитные средства широкого спектра действия в силу чрезвычайно высокой эффективности химических или физических блоков. Потому нельзя недооценивать их роль в лечении данного заболевания.

Более того, многочисленные исследования продемонстрировали уменьшение проявлений мелазмы в ответ на применение солнцезащитных средств, а также снижение частоты рецидивов заболевания при их адекватном применении.

Гидрохинон

Благодаря способности ингибировать тирозиназу гидрохинон полностью подавляет формирование меланина, одновременно усиливая повреждение мембраны меланоцита, что приводит к его полному некрозу.

Гидрохинон часто применяют в концентрации 2–4%. Намного реже применяют более высокие концентрации вещества – ограничение их применения связано с риском появления охроноза и раздражения.

Положительный эффект после применения гидрохинона проявляется через 6 недель, а курс лечения составляет до 12 месяцев.

Койевая и азелаиновая кислоты

Койевая кислота – эффективное депигментирующее средство, ингибирующее синтез тирозиназы за счет хелирования меди. Кислота применяется в концентрации до 4%, однако одна является сенсибилизирующим средством, потому требует осторожности в использовании. Данное вещество входит в состав многих топических препаратов.

Многие практикующие врачи используют азелаиновую кислоту, которая снижает активность тирозиназы. Азелаиновая кислота хорошо переносится и может быть не менее эффективной, чем гидрохинон, хотя некоторые исследования это опровергают.

Тройная комбинированная терапия в лечении мелазмы

Наиболее распространенная топическая терапия мелазмы включает в себя применение трех препаратов:

• гидрохинона;
• ретиноевой кислоты;
• топических стероидов.

Данная терапия была разработана с целью усиления эффективности отдельных продуктов, сокращения продолжительности лечения и ограничения вероятности возникновения нежелательных эффектов.

Так, третиноин ограничивает окисление гидрохинона и улучшает пенетрацию в эпидермис, в то время как стероиды снижают раздражение, что позволяет получить результаты в более короткие сроки и с меньшим количеством побочных эффектов.

Для лечения мелазмы применяют преимущественно стероиды низкой активности, поскольку высокоактивные вещества характеризуются более высокой вероятностью возникновения побочных эффектов и рецидивов, потому их назначают с особой осторожностью.

К комбинированному применению гидрохинона и койевой кислоты прибегают в случае непереносимости пациентом одного из компонентов «тройной» терапии.

Терапия второй линии – химические пилинги в лечении мелазмы

В случае неэффективности, частичной результативности или рецидивирования мелазмы после топической терапии прибегают к моно- или комбинированной терапии химическими пилингами.

Процедура химического пилинга заключается в нанесении на кожу химического вещества, которое вызывает контролируемое повреждение эпидермиса, затрагивая или не затрагивая при этом дермальный слой кожи. Это приводит к эксфолиации кожи с последующей регенерацией эпидермальных и дермальных тканей.

Терапия химическими пилингами наиболее эффективна в лечении эпидермальной мелазмы. Существуют определенные ограничения по применению химических пилингов у пациентов с темной кожей (IV тип по Фитцпатрику и выше) из-за длительной диспигментации, которая в некоторых случаях может носить перманентный характер. 

Гликолевая кислота

Чаще всего для лечения мелазмы пилингами используют гликолевую кислоту в концентрации 30–70%, процедура проводится каждые 4 недели. Пилинг оставляют на коже на 3 минуты, после чего его действие нейтрализуют.

Согласно результатам исследований, комбинированный подход («тройная» терапия + химические пилинги) более эффективен, чем отдельное применение топической терапии.

Салициловая кислота

Салициловая кислота успешно применяется для коррекции нарушений пигментации. Она не только эксфолиирует кожу, но также подавляет воспаление после процедуры, ограничивая таким образом воспалительную гиперпигментацию, что очень важно в лечении мелазмы.

Теоретически, в случае мелазмы салициловая кислота должна быть эффективнее гликолевой, однако такого рода сравнительные исследования не проводились.

Комбинация пилинга на основе альфа- (миндальной кислоты) и бета-гидроксислот (салициловой кислоты) теоретически может быть максимально эффективной, поскольку:

• миндальная кислота медленно проникает в кожу, что идеально для чувствительной кожи;
• салициловая кислота снижает поствоспалительную пигментацию.

На сегодняшний день проводится ряд исследований, направленных на оценку эффективности вышеуказанной комбинации в целях лечения мелазмы.

Лимонная кислота

Лимонная кислота подавляет экспрессию меланина в меланоцитах кожи in vitro. Такое свойство лимонной кислоты используют в химических пилингах (концентрация – 30%) для снижения выработки пигмента в целях лечения мелазмеы

Пилинг Джесснера

Эффективность в лечении эпидермальной мелазмы продемонстрировал пилинг Джесснера, который состоит из:

• резорцина;
• салициловой кислоты;
• молочной кислоты.

Комбинация пилинга Джесснера и трихлоруксусной кислоты (35%) обеспечивает более равномерное проникновение активных веществ на большую глубину. Такой вариант может быть потенциально эффективным в лечении дермальной мелазмы, однако на данном не существует достаточных данных для подтверждения такой теории. Помимо этого, глубокие пилинги сопряжены с риском появления поствоспалительной гиперпигментации и образования рубцов.

Фитиновый пилинг, не требующий нейтрализации, благодаря высокому профилю безопасности также рассматривают в качестве метода лечения мелазмы.

Терапия третьей линии – лазерное/световое воздействие в лечении мелазмы

Суть применения лазеров в лечении мелазмы – в целевое воздействие на меланин. Принимая во внимание вариабельность глубины залегания пигмента, специалисты рассматривают различные виды лазерного излучения, которое поглощается меланином и в то же время может проникать на различную глубину.

Технология фракционного фототермолиза произвела революцию в сфере лазерной хирургии: лучи света создают точечные участки термального повреждения, не затрагивая при этом окружающую кожу, что обеспечивает сокращение восстановительного периода и минимизацию побочных эффектов.

Фракционный фототермолиз – многообещающий метод целевого лечения мелазмы за счет:

• глубокого воздействия на кожу;
• отсутствие абляции кожи;
• направленного повреждения.

Несмотря на высокий уровень удовлетворенности пациентов после лазерной терапии мелазмы, во всех случаях после лечения наблюдалась репигментация.

Лазеры с модуляцией добротности

Одними из первых лазеров, которые использовались для лечения мелазмы, были Nd:YAG лазеры с модуляцией добротности, которые оказывали целевое воздействие на меланин и обеспечивали определенное повреждение сосудистого сплетения – одного из возможных факторов, связанных с патогенезом заболевания.

Было проведено множество исследований, демонстрирующих эффективность таких лазеров в лечении мелазмы, однако во всех случаях болезнь рецидивировала после завершения терапии.

Частоту рецидивов можно уменьшить посредством так называемого «лазерного тонирования» (laser toning), которое снижает риск поствоспалительной гиперпигментации и часто включается в протокол лечения в целях максимизации эффекта и снижения рисков. Однако некоторые исследования также показали, что лазерное тонирование повышает потенциальный риск де/гипопигментации вследствие разрушения меланоцитов. Потому «окончательный вердикт» данному методу лечения еще не вынесен.

Существуют сведения, которые оправдывают применение васкулярного селективного лазера в лечении мелазмы. В частности, одно исследование продемонстрировало положительный эффект у пациентов с I – III типами кожи.

Интенсивный импульсный свет (IPL)

Механизм действия интенсивного импульсного света заключается в поглощении света меланином как в меланоцитах, так и кератиноцитах, что приводит к эпидермальной коагуляции с последующим формированием корочки. По мере удаления корочки пигмент также покидает кожу, что приводит к клиническим улучшениям. 

Наилучших результатов удается достичь в лечении эпидермальной мелазмы – в некоторых случаях наблюдалось улучшение до 100%, хотя у некоторых пациентов при этом наблюдалась поствоспалительная гиперпигментация.

Читайте также: Современная терапия гиперпигментации: методы и средства

Исследование также показало, что комбинированная терапия IPL и гидрохиноном более эффективна, чем монотерапия гидрохиноном; при этом во многих случаях через 6 месяцев заболевание рецидивировало, потому авторы исследования сделали вывод о необходимости постоянного лечения.

Самый большой риск, связанный с применением химических пилингов, лазеров и IPL, – поствоспалительная гиперпигментация.

Мелазма – заболевание, которое становится причиной значительного психологического дискомфорта для пациентов и ухудшает качество их жизни. Приведенный алгоритм лечения мелазмы позволяет врачу назначать терапию для достижения максимальных результатов и минимизации побочных эффектов.

По материалам журнала Prime.