Статьи о здоровье и медицине

Диагностика и тактика ведения пациенток с первичной недостаточностью яичников, также известной как преждевременная менопауза, преждевременное истощение яичников, яичниковая дисгенезия, гипергонадотропный гипогонадизм, требует от врача особой осторожности и компетентности, поскольку установление такого диагноза существенно влияет на эмоциональную сферу женщины. Врачам рекомендуется более внимательно относиться к таким пациенткам, уделять им больше времени, предоставлять всю необходимую информацию относительно заболевания.

Впервые первичную недостаточность яичников (ПНЯ) описал американский эндокринолог Fuller Albright в 1942 г. у молодой пациентки с синдромом аменореи, дефицитом эстрогенов и менопаузальным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Он использовал этот термин, чтобы более понятно показать, что функция яичников является изначально неправильной, о чем свидетельствует высокий уровень ФСГ – даже выше, чем при недостаточной секреции гонадотропинов. Аменорея связана с неадекватным высвобождением гонадотропинов, а низкий уровень ФСГ может расцениваться как вторичная недостаточность яичников – неадекватная функция яичников является вторичной причиной гипофизарных или гипоталамических нарушений. Ученый описал случай с синдромом Тернера (т.е. с ПНЯ) у женщины, у которой не имелось физических проявлений стигм.
Позже исследователи начали использовать термин «преждевременная менопауза» или «преждевременное истощение яичников» для описания сходных с менопаузой процессов – полного истощения потенциально функциональных примордиальных фолликулов, окончательного прекращения менструации и необратимого завершения фертильности. Однако термин, предложенный F. Albright, является более точным.

Более чем у половины женщин с ПНЯ наблюдается интермиттирующее функционирование яичников, и примерно 5-10% из них со временем могут забеременеть без медицинских манипуляций, часто спустя много лет после установления диагноза. Более того, большинство пациенток с ПНЯ находят этот термин менее постыдным, чем «преждевременное истощение яичников» или «преждевременная менопауза».

В США частота ПНЯ среди 20-летних пациенток составляет примерно один случай на 10 000, среди 30-летних – на 1000 и среди 40-летних – на 100 женщин. Большинство случаев ПНЯ спорадические. Однако приблизительно 10-15% пациенток с ПНЯ имеют отягощенный семейный анамнез.

Этиология первичной недостаточности яичников и симптомы заболевания

Как известно, при рождении в яичниках девочки имеется определенное количество примордиальных фолликулов, которые со временем расходуются. Зачаток примордиальных клеток пролиферирует у плода женского пола до 4-го месяца гестации. Установлено, что максимальный запас примордиальных фолликулов – 7 млн. При достижении этого уровня их число снижается до 1-2 млн на момент рождения и до 0,5 млн к периоду половой зрелости. С истощением потенциально функциональных примордиальных фолликулов наступает менопауза.

В этиологии ПНЯ можно выделить два основных механизма: уменьшение числа (истощение пула) фолликулов и их дисфункцию. Типичными причинами истощения фолликулярного пула являются синдром Тернера, химио- и лучевая терапия, а причинами дисфункции фолликулов могут быть мутация рецепторов к ФСГ и аутоиммунный оофорит.

Клинические проявления первичной недостаточности яичников

У больных синдромом Тернера ПНЯ проявляется в виде первичной аменореи. Если ПНЯ развилась после лучевой или химиотерапии, заболевание имеет острое начало. У женщин с премутацией гена FMR1, аутоиммунным оофоритом или идиопатической ПНЯ анамнез менструального цикла (МЦ) не имеет каких-либо особенностей. Однако у многих пациенток заболеванию может предшествовать олигоменорея или дисфункциональные маточные кровотечения. В большинстве своем идиопатические случаи ПНЯ развиваются после менархе и установления регулярных менструаций. У некоторых пациенток может наступить менархе, но в дальнейшем, когда уже диагностирована ПНЯ, ретроспективно выявляется, что имела место поли- или олигоменорея. Часто в таких случаях девочкам безосновательно назначают оральные контрацептивы (ОК) для «регуляции цикла» (не определив предварительно механизм, лежащий в основе неправильного МЦ). У некоторых женщин с ПНЯ менструации не возобновляются после родов или после прекращения приема ОК. В целом примерно у 10% больных ПНЯ обнаруживают первичную аменорею.

У многих (но не у всех) женщин с ПНЯ развиваются симптомы эстрогенной недостаточности (приливы, вагинальная сухость, нарушения сна). Отсутствие проявлений эстрогенной недостаточности может свидетельствовать о продолжающемся интермиттирующем функционировании яичников, которое, как известно, может наблюдаться у многих женщин с ПНЯ. Ряд лиц испытывает приливы даже при наличии регулярных менструаций.

Следует отметить, что пациентки с ПНЯ менее удовлетворены своей половой жизнью в отличие от здоровых женщин, хотя у большинства из них показатели сексуальной функции в пределах нормы.

Диагностические критерии ПНЯ таковы:

  • возраст < 40 лет;
  • неправильный МЦ длительностью 4 мес и больше (олиго-, полименорея, менометроррагия, дисфункциональные маточные кровотечения);
  • уровень ФСГ соответствует менопаузальным показателям по результатам двух тестов, проведенных с интервалом в 1 мес и более.

У лиц с ПНЯ повышен риск развития гипотиреоидизма и надпочечниковой недостаточности. Поэтому им показано определение уровня тиреостимулирующего гормона, антител к тиреоидной пероксидазе и к ткани надпочечников. Определение уровня яичниковых антител не рекомендуется в силу низкой специфичности этого теста. Женщинам, у которых выявлены надпочечниковые антитела, следует ежегодно проводить тесты на наличие надпочечниковой недостаточности. При выявлении тиреоидных антител необходимо ежегодно исследовать функцию щитовидной железы.

Гипогонадизм является общепризнанным фактором риска остеопороза. Поэтому в ходе диагностики ПНЯ женщинам следует выполнить основные исследования на определение МПК. Также показано проведение УЗИ для выявления возможных причин, которые могут привести к увеличению яичников и/или повышают риск их пере
Такой причиной является дефицит 17,20-десмолазы или аутоиммунный оофорит [2].

Лечение пациенток с первичной недостаточностью яичников

Лечение больных ПНЯ должно быть направлено на коррекцию эндокринного, генетического, эмоционального и репродуктивного статусов.
ПНЯ связана с рядом эндокринных нарушений, которые можно скорректировать с помощью ГТ. Так, при применении трансдермального эстрадиола восстанавливается нормальный уровень этого гормона в организме женщины, уменьшаются вазомоторные симптомы, сохраняется эпителий влагалища и поддерживается приемлемый уровень МПК.

Медроксипрогестерона ацетат применяется в качестве препарата первой линии терапии. Этот прогестин обладает доказанной эффективностью в предупреждении гиперплазии эндометрия у женщин, получающих полную заместительную терапию эстрогеном, которая показана молодым пациенткам с ПНЯ. Другие прогестины не обладают данным эффектом, но в сочетании с низкими дозами эстрогена рекомендованы для лечения лиц менопаузального возраста. Такой режим лечения стабилизирует у них МЦ.

Применение ОК в качестве ГТ при ПНЯ не рекомендуется, поскольку приводит к избыточному поступлению в организм стероидных гормонов, т.е. больше, чем того требуется для заместительной терапии. Кроме того, оральные эстрогены повышают риск тромбоэмболии. Использование режимов непрерывной комбинированной ГТ с целью вызвать аменорею у пациенток с ПНЯ не рекомендуется, поскольку результатом этого может быть непланируемая беременность. Важно помнить, что ГТ у больных ПНЯ не обладает контрацептивным эффектом.

Существует ряд предположений, что даже высокие дозы гормонов, содержащиеся в стероидных контрацептивах, могут недостаточно эффективно предупреждать беременность у пациенток с ПНЯ. Риск наступления спонтанной беременности у таких женщин составляет 5-10%, и им следует вести календарь менструальных кровотечений и проходить тест на беременность при пропуске одной менструации. При положительном результате теста на беременность рекомендуется прекратить проведение ГТ. Женщинам с ПНЯ, которые не планируют беременность, необходимо рассмотреть возможность применения негормональной контрацепции, например барьерных методов или внутриматочных средств.

Из-за повышенного риска развития остеопороза у больных ПНЯ очень важно оптимизировать факторы, поддерживающие МПК, такие как адекватный прием кальция с пищей и витамина D, а также выполнение упражнений, направленных на уменьшение избыточного веса. Примерно у половины пациенток с ПНЯ имеет место недостаточный суточный прием кальция (< 1200 мг элементарного кальция в день) и уровень витамина D в крови < 30 нг/мл. Поэтому таким женщинам показано дополнительное потребление кальция и витамина D. Обычно рекомендуется назначать 1500 мг/сут кальция карбоната (соответствует 600 мг элементарного кальция, что составляет половину суточной потребности организма) и 1000 МЕ/сут холекальциферола.

Женщинам, которые не получают оставшиеся 600 мг элементарного кальция из продуктов суточного рациона питания, следует назначить полную заместительную терапию микроэлемента в дозе 1200 мг элементарного кальция в день.

При возможной беременности больным ПНЯ не показаны бисфосфонаты по причине их длительного периода полувыведения из костной ткани и неизученного влияния на плод.

К сожалению, на сегодняшний день не разработана терапия, улучшающая функцию яичников и восстанавливающая фертильность, эффективность которой была бы подтверждена контролируемыми исследованиями, и она была бы безопасной и эффективной.

Добавьте в закладки чтобы не потерять / поделитесь с друзьями:


Мероприятия PRO

Формула успеха ...

Ни для кого не секрет, что медицина считается ...

Приглашаем Вас на ...

PURLÉS представляет высокотехнологичные ...

Приглашаем Вас на ...

Более 80 лет ELLA BACHÉ подчеркивает и сохраняет ...

Симпозиум по ...

Симпозиум по Трансплантации Органов и ...

Экспертное мнение

24.05.2017

Эффективное и безопасное применение

На протяжении многих лет угревая болезнь является одной из наиболее распространенных дерматологических

+ View

22.05.2017

Юридические аспекты оспаривания результатов

Снижение деловой активности и затянувшийся экономический кризис никак не повлияли на уменьшение налоговой 

+ View

21.05.2017

Комбинированные оральные контрацептивы:

Активный ритм современного мира влияет практически на все сферы жизни человека. Множество современных женщин

+ View

О рубрике «Эндокринология»

Estet-portal.com постоянно пополняет раздел «Эндокринология» статьями, посвященными теме эндокринологических заболеваний. Все, что касается нарушения функций эндокринных желёз, а также влияния таких нарушений на все системы организма человека, можно найти в указанном разделе. Эндокринологические заболевания – от самых распространенных (к примеру, повышенная или пониженная активность щитовидной железы) и до редких и опасных (тиреотоксический криз), а также методы их лечения, приведены в разделе «Эндокринология».

Подписка на новости


Кто вы:

 

Scroll to top