Современная концепция коррекции старения кожи

Старение кожи — одна из наиболее актуальных проблем, исследованием которой занимаются сегодня не только дерматологи и косметологи, но и специалисты в области молекулярной биологии, патоморфологии, патофизиологии, генетики и других направлений медицины. Потеря с возрастом физической привлекательности очень часто приводит к снижению самооценки и качества жизни, особенно у женщин 40–60 лет. Именно эта группа пациенток наиболее заинтересована в улучшении своей внешности.

Владимир Александрович Цепколенко,
д.м.н., профессор, заслуженный врач Украины, президент Украинского общества эстетической медицины, генеральный директор Украинского института пластической хирургии и эстетической медицины "Виртус"

Признаки, подтверждающие старение кожи

В большинстве случаев причиной потери привлекательности является старение кожи — сложный мультифакторный процесс. Естественное старение кожи генетически детерминировано и отражает общебиологические процессы в организме человека, затрагивающие все органы и ткани. Оно зависит от эндогенных и экзогенных факторов, к первым относятся изменения гормонального и иммунного статусов, хронические заболевания и психоэмоциональный стресс, ко вторым — в первую очередь ультрафиолетовое излучение, климатические воздействия, особенности питания и ухода за кожей. Как правило, экзо- и эндогенные факторы действуют сочетанно.

Инволюционные изменения кожи могут проявляться рядом признаков: ее истончением, сухостью, дряблостью, снижением эластичности и упругости, формированием морщин разной степени выраженности. Также к признакам старения следует отнести гравитационный птоз, очаговую и диффузную пигментацию, телеангиэктазии, ангиомы и кератомы. Состояние стареющей кожи можно сравнить с состоянием сердечной мышцы при стенокардии — и то, и другое развивается вследствие недостаточности кровотока, дефицита питательных веществ, кислородного голодания. Образно говоря, морщины — это "стенокардия" кожи. Лечение сердечной мышцы направлено на восстановление ее нормального состояния и функционирования. Так и лечение (коррекция) кожи должно быть направлено именно на ее восстановление, то есть нормализацию процессов регенерации, что предполагает прежде всего устранение основных причин возрастных нарушений кожи.

Таким образом, на первое место в современной концепции коррекции инволюционных изменений кожи выдвигается регенеративная составляющая, то есть приведение возникшего дисрегуляционного состояния кожи в норму путем воздействия на ключевые звенья патогенеза ее старения.

МЕХАНИЗМЫ ПОЯВЛЕНИЯ ДИСРЕГУЛЯЦИОННОГО СОСТОЯНИЯ

Факторы, приводящие к инволюционно-дистрофическим изменениям кожи, хорошо иллюстрирует рис. 1.

Нарушение баланса между прооксидантными и антиоксидантными системами

Практически во всех процессах первого уровня ведущую роль играет накопление свободных радикалов — активных форм кислорода (АФК). Свободные радикалы обеспечивают поддержание окислительно-восстановительного гомеостаза в организме, формируют ответные реакции на стрессорные воздействия, стимулируют иммунную реактивность, участвуют в регуляции проницаемости мембран, сосудистого тонуса, процессах роста, дифференциации, старения клеток и организма в целом. Это положительная роль свободных радикалов. Однако нарушение баланса между прооксидантными и антиоксидантными системами приводит к оксидативному стрессу.

При срыве адаптивных механизмов развивается дисрегуляционное патологическое состояние, которое определяется в итоге взаимоотношением прооксидантных и антиоксидантных механизмов. Под воздействием различных стрессогенных стимулов, разных по качеству и количеству, в клетке образуется значительное число разнообразных антиоксидантов, объединенных в функциональные антиоксидантные системы (АОС).

АОС представлены низкомолекулярными соединениями, к которым относятся витамины А, С, Е и К, биофлавоноиды, тиолы (глутатион и эрготионеин), аминокислоты, пептиды и белки, а также антиперекисные ферменты (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза, каталаза и др.).

Таким образом, баланс между АФК и антиоксидантами нарушается вследствие возрастного снижения объемной скорости кровотока. Это приводит к уменьшению поступления антиоксидантных веществ и сокращению дермального объема.

Изменение дермального объема

Как известно, по сравнению с повреждениями кожи аналогичные травмы хорошо гидратированных тканей слизистых заживают быстрее, при этом воспалительная реакция выражена слабее, образуется меньшее количество рубцов. В исследованиях было установлено, что постоянное поддержание высокого уровня гидратации кожи улучшает ее регенерацию после травм, течение которой напоминает заживление слизистых после повреждения.

Изучались экспрессии генов в зависимости от состояния гидратации кожи с использованием микрочиповых технологий. Были показаны различия экспрессии генов, отвечающих за выработку IL-1b, IL-8, TNF-a(фактора некроза опухоли-a) и СОХ-2 (циклооксигеназы 2), в повреждениях кожи с разным уровнем гидратации. В эксперименте in vitro наблюдали повышение экспрессии провоспалительных генов при снижении уровня гидратации культуры человеческой кожи.
Иерархический анализ генов с использованием РНК-интерференции показывает, что как TNF-a, так и IL-1b регулируют экспрессию IL-8 через независимые пути в ответ на снижение гидратации. Более того, было показано, что ингибирование COX-2 опосредует пути TNF-a/IL-8 за счет увеличения производства простагландина Е2 (PGE2). IL-8, в свою очередь, контролирует производство матриксной металлопротеиназы-9 кератиноцитами.

Исследование позволяет сделать вывод о том, что уровень гидратации напрямую влияет на экспрессию воспалительных сигналов в эпидермисе. Таким образом, уменьшение дермального объема и гидрорезерва кожи является одним из важнейших звеньев патогенеза и признаков возрастных изменений.

Нарушение микроциркуляции

На состояние тонуса сосудов микроциркуляторного русла значительно влияют гормональные и нейрогенные факторы. Эстрогены оказывают влияние на симпатическую нервную систему, воздействуя на 2-адренорецепторы, что приводит к вазоспастическим реакциям. С определенного возраста в женском организме происходит снижение выработки эстрогенов и прогестеронов. В связи с этим объемная скорость кровотока снижается. Вегетативная нервная система влияет на микроциркуляторное русло как напрямую, так и опосредованно. В норме сосудосуживающее действие оказывает норадреналин, способный воздействовать на a-1-адренорецепторы; сосудорасширяющий эффект свойственен адреналину, действующему на b-2-адренорецепторы гладкомышечных клеток артериол.

Одной из причин нарушения регионального кровоснабжения и микроциркуляции является эндотелиальная дисфункция (уменьшение высвобождения оксида азота сосудистой стенкой, а также повышенная его деградация, активная локальная секреция эндотелина-1 или нарушение его утилизации), которая может приводить к спазму сосудов, усилению тромбообразования и увеличению адгезии лейкоцитов к эндотелию. Вегетативные дисфункции способствуют нарушению гомеостаза и адаптации организма к разнообразным влияниям внешней среды. В результате этих процессов нарушается структура кожи, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, снижаются барьерные функции эпидермиса и создаются условия для развития воспаления в коже.

Таким образом, снижение кровотока является не только важнейшим звеном возникновения дисбаланса между АФК и антиоксидантами, но и приводит к снижению поступления в кожу нутриентов, что вызывает структурные изменения дермы.

Нарушение баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами

При появлении активных форм кислорода (АФК) в коже возникают супероксид-анион и перекись водорода. Увеличивается количество свободных перекисных радикалов, что приводит к активации нескольких компонентов, передающих сигналы матриксным металлопротеиназам (MMP). Это, в свою очередь, стимулирует транскрипцию активатора протеина-1 (АП-1) и нуклеарного фактора кВ (NF-кB).
Следует понимать, что активация NF-кВ стимулирует синтез цитокинов, таких как TNF-a, интерлейкины IL-6, -8. Воспаление, которое они вызывают, приводит к усилению образования других цитокинов и АФК. Под действием протеаз происходит разрушение эластина, вызванное воспалением, с накоплением в коже патологического (поврежденного) эластина. Итогом этого процесса является дегенерация окружающей сети коллагена.

Активатор протеина-1 (АП-1) участвует в стимуляции металлопротеиназ в клетках кожи, что способствует подавлению экспрессии генов проколлагена-1 в фибробластах. Это, в свою очередь, приводит к тому, что MMP-1 (коллагеназа) разрушает фибриллярный коллаген 1 и 3 типа. А стромелизин (ММР-3) и желатиназа (MMP-9) продолжают разрушать сегментированные куски тройной спирали фибриллярного коллагена, АФК инактивируют ингибиторы металлопротеиназ. Таким образом, процесс зацикливается, и естественное восстановление кожи становится невозможным.

 

Вполне закономерным результатом описанного каскада биохимических реакций является снижение синтеза проколлагена, нарушение синтеза коллагена, разрушение экстрацеллюлярного матрикса кожи, состоящего из коллагеновых волокон, неравномерное отложение в коже компрометированного неполноценного эластина.

В плацебо-контролируемом исследовании, посвященном вопросам PRP-стимуляции синтеза коллагена I типа в коже человека, было показано, что в основе восстановления коллагена I типа лежит восстановление баланса между АФК и антиоксидантами за счет обеспечения кожи питательными веществами, которые поступают из PRP (плазмы, обогащенной тромбоцитами). Применение PRP-технологии привлекло внимание дерматологов, косметологов благодаря тому, что в плазме крови, обогащенной тромбоцитами, содержится множество различных факторов роста в -гранулах, в том числе PDGF, TGF, VEGF и IGF, которые способны стимулировать кровеносные сосуды, улучшая гомеостаз и васкуляризацию кожи.

Исследование показателей кожи с дисрегуляционным состоянием

В УИПХиК "Виртус" было проведено исследование показателей кожи с дисрегуляционными состояниями у пациенток в возрасте от 45 и до 55 лет. Контрольную группу составили здоровые женщины в возрасте от 18 до 21 года.

Было установлено, что при дисрегуляционном состоянии кожи ее гидратация была более низкой по сравнению с кожей женщин контрольной группы. При этом наибольшее снижение — на 33,3% — отмечалось в коже щеки. В коже лба степень гидратации уменьшилась на 23,3%, виска — на 25,8%, подбородка — на 23,6%.

Была проведена оценка морфометрических показателей кожи (табл.) с помощью УЗ-исследования. Было установлено, что до начала лечения толщина эпидермиса составила 93,71,8 мкм, акустическая плотность — 92,72,9 у.е., толщина дермы — 1583,235,4 мкм.

Объемная скорость кровотока (Qas) до начала лечебных мероприятий составила 0,0014 мл/с/см3
в коже щеки, 0,0011 и 0,0012 мл/с/см3 в коже лба и подбородка соответственно.

Показатели морфометрии в группе женщин с инволюционно-дистрофическими состояниями кожи значительно отличались от таковых в группе практически здоровых молодых женщин (в возрасте от 18 до 21 года):

• толщина эпидермиса — больше на 27,5% (р<0,05);
• акустическая плотность — больше на 26,4% (р<0,05);
• толщина дермы — меньше на 14,3% (р<0,05).

Таким образом, и литературные данные, и результаты собственного исследования подтверждают вывод о том, что ключевыми моментами в процессе старения кожи являются:

• уменьшение гидроресурса кожи;
• изменения в трехмерной организации кожи, связанные со снижением уровня коллагена, эластина и ретикулина в дерме;
• нарушение микроциркуляции крови в коже;
• уменьшение количества фибробластов и ослабление их биосинтетической активности в результате снижения микроциркуляции и поступающего объема питательных веществ.

АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ ДИСРЕГУЛЯЦИОННЫХ СОСТОЯНИЙ КОЖИ

Алгоритм коррекции изменений кожи с дисрегуляционными состояниями, на наш взгляд, нужно строить, исходя из описанных выше ключевых моментов процесса старения кожи. Они обусловливают этапность коррекционного курса и последовательность косметологических вмешательств.

Этап 1

Цель — диагностика состояния кожи, выявление соматических проблем пациента.

1. Оценка состояния кожи, ее толщины и структурных элементов — проведение УЗ-исследования.
2. Определение скорости кровотока — проведение ультразвукового допплеровского сканирования.
3. Обследование пациента (осмотр, сбор анамнеза) с целью выявления проблем соматического характера, прежде всего гормональных нарушений. При необходимости пациента направляют на консультацию к соответствующему специалисту.

Этап 2

Цель — воссоздание дермального объема.

1. Внутрикожное введение препаратов гиалуроновой кислоты — для нормализации влагоемкости кожи.
2. Взятие кожного образца из заушной области с помощью метода punch-биопсии для дальнейшего выделения и культивирования аутологичных фибробластов в условиях биотехнологической лаборатории.

Этап 3

Через две недели после этапа 2.

Цель — восстановление микроциркуляции и баланса про- и противовоспалительных систем.

 

1. Введение в проблемные зоны PRP, богатой факторами роста.
2. Выполнение процедуры абляционного фракционного фототермолиза — для стимуляции регенерации кожи за счет создания управляемого воспаления, приводящего к обновлению микроструктуры кожи.
Примечание. При снижении объемной скорости кровотока на 20–30% проводят сочетанную процедуру введения PRP и абляционного фракционного фототермолиза. При снижении объемной скорости кровотока до 50% сначала вводят PRP, а через 2 недели выполняют сочетанную процедуру: PRP + абляционный фракционный фототермолиз.

Этап 4

Через две недели после этапа 3.
Цель — реконструкция микроструктуры дермы.
1. Трансплантация аутологичных дермальных фибробластов с помощью внутридермальных инъекций (от 30 до 60 млн однократно в зависимости от степени выраженности возрастных изменений).
Примечание. Именно на данном этапе, когда созданы необходимые условия для приживления и функционирования фибробластов, их введение способствует формированию экстрацеллюлярного матрикса. Это выражается в том числе и в производстве нового коллагена, приводящего к улучшению внешнего вида возрастной кожи.

Этап 5

Через 1 месяц после этапа 4.
Цель — поддержание достигнутых результатов.
Показано проведение стандартных косметологических процедур ухода за кожей в зависимости от ее типа (и фототипа), направленных на сохранение влагоемкости, дермального объема и микроциркуляции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Процесс регенерации кожи представляет собой комплексную и мультикомпонентную терапию. Коррекция состояния кожи с инволюционно-дистрофическими изменениями базируется на стимуляции и нормализации ее способности к регенерации. Течение регенеративных процессов обусловлено множеством взаимосвязанных факторов, что диктует проведение комплексной мультикомпонентной терапии, предусматривающей последовательное поэтапное применение разнонаправленных методов.
Это внутрикожные инъекции гиалуроновой кислоты для восстановления водного баланса кожи, через две недели после них — введение в кожу обогащенной тромбоцитами плазмы (РRР) для стимуляции реваскуляризации и применение фракционного фототермолиза с целью усиления регенерации кожи.

И только после того как достигнуто насыщение кожи влагой, увеличение содержания в ней факторов роста, можно применять методики, предусматривающие введение аутологичных дермальных фибробластов. В дальнейшем рекомендовано проводить косметологические процедуры, поддерживающие полученные эффекты, периодически сочетая их с процедурами, направленными на стимуляцию синтеза коллагена.

Такой подход позволяет восстановить нормальные функции кожи и достичь стойкого клинического эффекта.

Источник estet-portal.com