Чрезвычайно высокая актуальность проблемы предиабета объясняется значительной распространенностью этого состояния, существенным риском развития СД 2 типа и связью с диабетическими осложнениями. Поэтому предиабет следует признать состоянием, требующим активного вмешательства. По мнению специалистов, развитие СД 2 типа у лиц с предиабетом можно предотвратить путем модификации образа жизни, фармакологических вмешательств и бариатрической хирургии.
Согласно оценкам экспертов Международной диабетической федерации (IDF) в настоящее время в общей популяции примерно 6,9% взрослых пациентов страдают сахарным диабетом (СД). К 2030 г. этот показатель может вырасти до 17%. В абсолютных числах распространенность СД поражает: 382 млн в 2013 г. и прогнозируемый рост до 0,5 млрд в ближайшие 10-15 лет. Более 90% случаев заболевания приходится на СД 2 типа, поэтому неудивительно, что его профилактика признана одной из наиболее актуальных задач современного здравоохранения. С точки зрения экономической эффективности основные усилия по профилактике СД 2 типа должны быть направлены на группы риска и в первую очередь на лиц с предиабетом. Что подразумевается под этим термином и есть ли необходимость в лечении этого состояния?
В чем опасность предиабета?
Предиабетом принято называть патологическое состояние, которое предрасполагает к развитию СД 2 типа и характеризуется промежуточными показателями гликемии, превышающими норму, но не достаточно высокими для установления диагноза диабета.
Термин «предиабет» объединяет два разных с точки зрения патофизиологии, но схожих по клинической значимости патологических состояния: повышение уровня глюкозы крови натощак (ПГН) и нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ), характеризующуюся чрезмерным повышением уровня гликемии после углеводной нагрузки. У некоторых лиц могут наблюдаться одновременно оба нарушения.
Актуальность проблемы предиабета обусловлена сразу несколькими факторами: высочайшим риском развития СД 2 типа, связью с другими патологическими состояниями и значительной распространенностью.
Параллельно с увеличением распространенности ожирения во всем мире растет распространенность не только СД 2 типа, но и предшествующего ему предиабета. По данным Центра контроля и профилактики заболеваний (CDC), в США в 2009-2012 гг. примерно у 37% пациентов в возрасте старше 20 лет и более чем у 50% в возрасте старше 65 лет имел место предиабет (ПГН и/или НТГ). Это означает, что только в США проживает более 85 млн человек с предиабетом. Распространенность НТГ в мире составляет примерно 350 млн, а к 2035 г. согласно оценкам экспертов IDF может достигнуть 470 млн.
Предиабет характеризуется очень высоким ежегодным коэффициентом конверсии в СД (5-10%). Риск развития СД 2 типа у лиц с ПГН по сравнению с общей популяцией повышен в среднем в 4,6 раза, у пациентов с НТГ – в 6,3 раза, при наличии ПГН и НТГ – в 12,1 раза.
Обсервационные исследования выявили связь между предиабетом и такими осложнениями, как нефропатия, нейропатия, ретинопатия и сердечно-сосудистые заболевания. Они могут быть выявлены уже в момент диагностики СД 2 типа и даже у лиц с ПГН и/или НТГ. Предполагается, что указанные осложнения могут быть обусловлены не только гипергликемией, но и другими факторами, ассоциированными с предиабетом и ожирением (инсулинорезистентностью, дислипидемией и др.), которые оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов.
Клинически значимым маркером поражения микрососудистого русла является микроальбуминурия, которая у пациентов с предиабетом встречается в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальным уровнем глюкозы крови.
По данным исследования NHANES, хроническая болезнь почек у пациентов с предиабетом имеет место в 17,7% случаев по сравнению с 10,6% случаев – у лиц без нарушений углеводного обмена. В исследовании MONICA распространенность диабетической полинейропатии была примерно в 2 раза выше у лиц с ПГН и НТГ по сравнению с лицами с нормогликемией. Подобные данные получены и в отношении ретинопатии.
Диагностика предиабета
Поскольку предиабет является в основном бессимптомным состоянием, возникает необходимость проведения скрининга для выявления лиц с доклиническими нарушениями углеводного обмена. Каким же должен быть этот скрининг – всеобщим или целевым?
В настоящее время нет достаточных доказательств в пользу проведения универсального скрининга на нарушения углеводного обмена (диабет и предиабет). Есть основания предполагать недостаточно высокую экономическую эффективность таких мероприятий. Поэтому большинство экспертов в настоящее время поддерживают так называемый целевой скрининг, который проводится в группах риска.
Эти группы определяются наличием одного или нескольких факторов, повышающих риск развития предиабета и его прогрессирования в СД 2 типа, а именно:
- пожилой возраст;
- малоподвижный образ жизни;
- избыточная масса тела или ожирение;
- диабет в семейном анамнезе;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- метаболический синдром;
- артериальная гипертензия;
- дислипидемия;
- гестационный диабет в анамнезе или рождение ребенка с массой тела более 4 кг;
- синдром поликистозных яичников;
- прием антипсихотических препаратов или антидепрессантов;
- этническая принадлежность;
- внутриутробные факторы (пищевая депривация с низкой массой тела при рождении, предрасполагающая к «экономному» фенотипу; внутриутробная гипергликемия) и др.
Оптимальным методом диагностики предиабета у лиц из групп риска можно считать ПТТГ, который позволяет одновременно оценить уровень глюкозы крови натощак и толерантность к глюкозе. Если имеются организационные сложности с проведением ПТТГ, то лучше определить HbA1c или просто уровень глюкозы натощак, чем не определять ничего.
Эффективность различных методов профилактики СД 2 типа у лиц с предиабетом
В ряде исследований была показана возможность профилактики СД 2 типа у лиц с предиабетом при помощи модификации образа жизни (диета и/или физические нагрузки), фармакотерапии и бариатрической хирургии.
Модификация образа жизни при предиабете
Под модификацией образа жизни в контексте профилактики СД 2 типа понимают соблюдение пациентом диеты и повышение физической активности. Основная задача этих мероприятий – снижение массы тела и, следовательно, уменьшение влияния факторов риска, ассоциированных с ожирением. Благоприятное влияние модификации образа жизни на углеводный обмен и уменьшение риска развития СД 2 типа были показаны в нескольких масштабных исследованиях.
Снижение массы тела является наиболее значительным вкладом в профилактику СД 2 типа у лиц с предиабетом. Однако следует отметить, что исследование Da Qing, в котором принимали участие в том числе лица с нормальной массой тела, показало положительный эффект соблюдения диеты и повышения физической активности даже при незначительном снижении массы тела. Поэтому модификация образа жизни при наличии дисгликемии рекомендуется не только при наличии избыточного веса или ожирения.
Медикаментозные методы при предиабете
Соблюдение диеты и увеличение физической активности эффективны в профилактике СД 2 типа, однако они ассоциированы с низким комплайенсом у большинства пациентов, особенно в долгосрочной перспективе. Поэтому актуальным остается поиск эффективных медикаментозных средств для профилактики СД 2 типа. В настоящее время такую способность продемонстрировали несколько классов сахароснижающих препаратов и лекарственные средства для снижения массы тела.
Метформин. При применении метформина в качестве сахароснижающего средства при СД 2 типа были отмечены его дополнительные благоприятные эффекты, такие как снижение массы тела и улучшение липидного профиля крови. Эти эффекты могут быть полезны при предиабете.
Согласно результатам метаанализа трех крупнейших интервенционных исследований использование метформина у пациентов с НТГ обеспечило снижение риска СД 2 типа у лиц с предиабетом на 45%.
Глитазоны. Как и метформин, эти препараты повышают поглощение и утилизацию глюкозы в периферических органах и уменьшают глюконеогенез в печени, тем самым снижая инсулинорезистентность. Однако в настоящее время глитазоны, несмотря на их значительный профилактический эффект, не могут быть рекомендованы для применения у пациентов с предиабетом из соображений безопасности, поскольку эти препараты способствуют прибавке веса, обладают гепатотоксичностью, повышают частоту сердечно-сосудистых осложнений и, возможно, рака мочевого пузыря.
Ингибиторы α-глюкозидазы. Сахароснижающие препараты этой группы, такие как акарбоза и воглибоза, уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике и, соответственно, уровень глюкозы крови. К сожалению, в реальной клинической практике не угрожающие жизни гастроинтестинальные побочные эффекты ингибиторов α-глюкозидазы плохо переносятся пациентами и становятся серьезным препятствием к их широкому применению.
Орлистат. Этот ингибитор желудочно-кишечной липазы используется для лечения ожирения, так как подавляет абсорбцию пищевых жиров (примерно на 30%), тем самым существенно снижая общую энергетическую ценность рациона.
Инсулин. Хороший гликемический контроль, достигнутый с помощью инсулина гларгин, предотвращает у пациентов прогрессирование предиабета и СД 2 типа в течение 5 лет, сохраняя средний показатель HbA1c на уровне примерно 6,5%. Однако это наблюдение можно считать скорее лечебным, чем профилактическим эффектом.
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1). Эти сахароснижающие препараты повышают секрецию инсулина, глюкагона и подавляют продукцию глюкозы в печени, замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит и тем самым способствуют уменьшению массы тела у лиц с ожирением. Экзенатид и лираглутид продемонстрировали долгосрочную эффективность в отношении устойчивого снижения веса у тучных пациентов, а также в экспериментальных работах показали способность сокращать частоту предиабета и диабета. Однако этот эффект еще необходимо подтвердить в контролируемых рандомизированных клинических исследованиях.
Наиболее распространенными побочными действиями этого класса препаратов являются тошнота и рвота, что может существенно снижать приверженность к терапии. Также ограничение их широкого клинического применения связано с достаточно высокой стоимостью данных лекарственных средств и парентеральным путем введения.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). Основным механизмом действия этого класса препаратов является повышение активности эндогенного ГПП-1 за счет предотвращения его разрушения ферментом ДПП-4, что улучшает гликемический контроль у пациентов с СД 2 типа. Однако их протективный эффект в отношении риска развития СД 2 типа еще требует изучения.
Секвестранты желчных кислот. Колесевелам показал способность повышать чувствительность к инсулину и улучшать функцию β-клеток у лиц с предиабетом и СД 2 типа. Дальнейшие исследования должны изучить возможность предотвращения СД 2 типа у лиц с предиабетом при помощи этого препарата.
Новые лекарственные средства. Некоторые новые препараты могут в будущем оказаться полезными при предиабете. В частности, определенные надежды связывают с новыми средствами для лечения ожирения – фентермином, топираматом, лоркасерином. Определенным потенциалом для лечения предиабета обладает также бромокриптина мезилат, который за счет регуляции активности нейромедиаторов может способствовать улучшению контроля углеводного и липидного обмена.
Бариатрическая хирургия
Бариатрической хирургией называют оперативное лечение ожирения, направленное на снижение потребления питательных веществ (за счет нарушения их всасывания и/или сокращения объема принимаемой пищи) с последующей нормализацией массы тела. Поскольку морбидное ожирение является серьезным фактором риска развития предиабета и СД 2 типа, бариатрические вмешательства по праву считаются эффективным методом их профилактики.
Практические рекомендации пациентам с предиабетом
В настоящее время нет унифицированных клинических рекомендаций по ведению пациентов с предиабетом. Выбор необходимых вмешательств должен быть индивидуальным – с учетом пола, возраста, этнической принадлежности, культурных особенностей, социально-экономического статуса, мотивации пациента и других факторов.
Основной и наиболее успешной стратегией профилактики СД 2 типа в настоящее время является модификация образа жизни, включающая соблюдение диеты (рациональное питание) и увеличение физической активности.
Диетологические рекомендации пациентам с предиабетом включают следующее: снижение общей энергетической ценности рациона; ограничение легких углеводов и насыщенных жиров; сокращение потребления высокорафинированных продуктов; увеличение потребления фруктов, овощей, неочищенных злаков с высоким содержанием клетчатки; включение в рацион в достаточном количестве растительного масла с низким содержанием насыщенных жиров (например, оливкового), орехов, бобовых, молочных продуктов и рыбы (в качестве источника белка).
Повышение физической активности подразумевает минимум 150 мин в неделю аэробных физических упражнений умеренной интенсивности или 75 мин высокой интенсивности (например, по 30 мин 5 раз в неделю или по 50 мин 3 раза в неделю). Начинать следует с более коротких и легких занятий с постепенным их доведением до необходимого времени и интенсивности. Также желательно выполнение силовых анаэробных нагрузок с участием всех групп мышц 2 и более раз в неделю.
Серьезной проблемой является поддержание долгосрочной приверженности пациентов к мероприятиям по модификации образа жизни.
Повысить комплайенс позволяют специальные образовательные и социальные программы с участием врачей и психологов. Полезным может быть участие в группах поддержки.
Медикаментозная профилактика СД 2 типа все еще остается предметом изучения. Наилучшее соотношение эффективности и безопасности в качестве фармакологического метода профилактики СД 2 типа у лиц с предиабетом на сегодняшний день продемонстрировал метформин. Однако следует помнить о том, что в нашей стране официально зарегистрированным показанием для применения этого препарата пока является только СД 2 типа. Другие сахароснижающие препараты не имеют оптимального соотношения эффективности и безопасности и/или достаточной доказательной базы, поэтому в настоящее время не могут быть рекомендованы для широкого клинического применения в качестве средств профилактики СД 2 типа. У пациентов с избыточной массой тела/ожирением и предиабетом можно рассмотреть применение орлистата, а в случае морбидного ожирения – целесообразность бариатрического вмешательства.
И наконец, крайне необходимо осуществление общественной поддержки здорового образа жизни и повышение персональной осведомленности людей о рисках, связанных с предиабетом. Важнейшая роль в решении этих задач отведена практикующим врачам.
По материалам http://health-ua.com/
Поделитесь:
Добавить комментарий