Несмотря на доказанную взаимосвязь между ожирением и многими хроническими заболеваниями, в мире накапливается противоречивая информация о влиянии веса на продолжительность жизни. Новая парадигма оценки ожирения представлена Американской ассоциацией эндокринологов. Специалисты полагают, что при оценке влияния массы тела на здоровье пациента необходимо учитывать много дополнительных факторов.
Чем опасно ожирение для здоровья
В 1950 году ожирение было включено в международную классификацию болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основным критерием диагностики которого стал индекс массы тела (ИМТ). Согласно классификации ВОЗ от 2004 г. ИМТ в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м2 считается нормальным, ИМТ ниже 18,5 кг/м2 расценивается как недостаток веса; при избыточном весе — ИМТ 25,00–29,99 кг/м2; ИМТ, равный 30–40 кг/м2, свидетельствует об ожирении, а более 40 кг/м2 позволяет говорить о болезненном (морбидном) ожирении.
Учитывая распространенность ожирения в современном мире, в медицинских статьях появился термин "globesity", подчеркивающий значимость и глобальность данного явления. По данным ВОЗ, в 2008 г. свыше 1,6 млрд взрослого населения планеты имели избыточный вес, в том числе более 500 млн — ожирение.
На протяжении нескольких десятков лет результаты значительного числа эпидемиологических исследований свидетельствовали о взаимосвязи ожирения с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (СД) 2-го типа, онкологическими заболеваниями, бронхиальной астмой, болезнями опорно-двигательного аппарата, поликистозом яичников, синдромом Пиквика, обструктивным апное во сне, депрессией и булемией.
В ряде исследований показано, что ожирение способствует ухудшению качества жизни, возникновению социальных, психологических и экономических проблем, увеличивает расходы на медицинскую помощь.
Как рассчитывается индекс массы тела и что есть норма
Одновременно проводимые проспективные исследования для оценки влияния избыточного ИМТ и ожирения на показатели смертности выявили неоднозначные результаты. Так, в ряде исследований показатели смертности были взаимосвязаны не только с уровнем ИМТ, но и с этническими особенностями строения разных популяционных целевых групп. Так, в 1999 г. E. Calle с соавт. опубликовали результаты исследования, в котором участвовало более 1 млн жителей США.
Исследование показало, что показатели смертности в отдаленный период минимальны при ИМТ 22–26 кг/м2 (с небольшой вариацией в подгруппах — курильщики, не курящие, мужчины, женщины, наличие или отсутствие хронических заболеваний), во всех рассматриваемых подгруппах смертность была выше с ИМТ менее и более указанных значений. В другом исследовании наименьшие показатели смертности были зарегистрированы для афроамериканцев при ИМТ 27 кг/м2 и для белых американцев — ИМТ 24–25 кг/м2. В "азиатской" популяции минимальные показатели смертности регистрировались при ИМТ 22,5–27,5 кг/м2.
Таким образом, идеального точечного значения ИМТ в прогностическом плане не выявлено, и существует вероятность "индивидуального нормального" ИМТ.
Что означает "парадокс ожирения"
Кроме того, ряд исследований свидетельствовали о нарушающей логику закономерности "ожирение — риск хронических болезней — риск преждевременной смерти", и стал широко использоваться термин "парадокс ожирения". Было показано, что среди отдельных популяционных групп (лица пожилого возраста, пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и находящиеся на гемодиализе, с сердечной недостаточностью) выживаемость выше среди пациентов с избыточным весом и ожирением.
Так, несмотря на то, что ожирение ассоциируется с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, в исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) выявлено, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была ниже среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, чем среди пациентов с нормальной массой тела. В 2012 г. M. R. Carnethon и соавт. публикуют результаты метаанализа 5 крупных проспективных исследований, в которых было выявлено, что среди пациентов, у которых сахарный диабет развился на фоне нормального ИМТ, смертность общая, сердечно-сосудистая и от других причин выше, чем среди пациентов, у которых сахарный диабет развился на фоне избыточного ИМТ или ожирения. Аналогичные данные получены в корейском исследовании (более 16 тыс человек старше 20 лет).
Еще одно крупное исследование выполнено в Тайване: C. H. Tseng с соавт. после коррекции других факторов, влияющих на смертность, выявили обратно-пропорциональную взаимосвязь между ИМТ и смертностью от всех причин.
Учитывая противоречивость результатов исследований и пытаясь понять причины "парадокса ожирения", были высказаны различные гипотезы для объяснения этого феномена. Было показано, что не любое, а именно абдоминальное ожирение (окружность талии > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин), отягощенное курением, повышают риск сердечно-сосудистых событий в 5,5 раз. Однако в разных регионах мира среди населения разных популяционных этнических групп этот индекс значительно различается и результаты исследований в настоящее время не отражают эти особенности.
До сих пор в мире нет убедительных данных, объясняющих причины "парадокса ожирения". Многие специалисты считают, что полученные в исследованиях и метаанализах данные о "парадоксе ожирения" обусловлены методологическими погрешностями исследований (случайные, систематические ошибки, публикационные). Поскольку становилось понятно, что ИМТ является сомнительной характеристикой ожирения и очень противоречивым фактором риска, был сформулирован несколько иной подход к оценке ожирения: фактором риска является избыточный ИМТ в сочетании с метаболическим синдромом.
Другие исследователи, принимая наличие "парадокса ожирения" как реальный факт, пытаются понять причины парадокса, понимая, что само ожирение вряд ли является фактором лучшей выживаемости. Результаты исследований говорят о том, что ИМТ не является истинным показателем анатомической массы жировой ткани в организме и не позволяет дифференцировать соотношение жировой, мышечной и костной ткани.
В этой связи для диагностики ожирения и оценки эффективности его лечения предложено использовать ряд дополнительных лабораторных, инструментальных и физикальных методов для диагностики объема жировой ткани и "метаболически нормального" ожирения (metabolically healthy obese). К последнему относят сочетание следующих признаков: ИМТ более 25, нормальные уровни холестерина, АД и глюкозы крови, сохранение чувствительности к инсулину, объем талии у мужчин менее 100 см, у женщин — 90 см, хорошая физическая форма (постоянные занятия фитнессом).
Интересно то, что несмотря на достаточно многочисленные публикации о "парадоксе ожирения", рекомендации Европейского общества кардиологов, даже последние продолжают указывать, что минимальные показатели сердечно-сосудистой смертности отмечаются при ИМТ от 20 до 25 кг/м2. В то же время эти рекомендации уже содержат информацию о необходимости изучения взаимосвязи объема жировой ткани, определяемой с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии, с долговременными клиническими исходами, оценки изменения объема жировой ткани в динамике.
Таким образом, сегодня не вызывает сомнений, что ожирение вносит определенный вклад в развитие целого ряда хронических неинфекционных заболеваний, а ИМТ является простым, надежным скрининговым критерием для оценки нормального, избыточного веса тела и ожирения. В то же время, несмотря на значительное число проведенных за последние 10–15 лет проспективных когортных исследований в разных странах мира, не доказано, что ИМТ 25–35 кг/м2, без учета этнических особенностей конституции, метаболических изменений, объема талии, соотношения жира и мышечной ткани, является фактором риска более высокой смертности (по сравнению с "нормальным" ИМТ).
Новый алгоритм диагностики и оценки ожирения
В ряде исследований было выявлено, что среди лиц с избыточным ИМТ по сравнению с нормальным или сниженным отмечается лучшая выживаемость при наличии ряда хронических заболеваний (в том числе ИБС). Именно эти факторы привели к тому, что на 23-м ежегодном научном конгрессе в 2014 г. Американская ассоциация эндокринологов рассмотрела новый алгоритм диагностики ожирения, который включает в себя два компонента:
- оценку ИМТ с коррекцией на этнические особенности для выявления лиц с повышенным количеством жировой ткани;
- наличие и тяжесть осложнений, связанных с ожирением (табл. 1)
К связанным с ожирением заболеваниям и состояниям отнесены: метаболический синдром, предиабет, СД 2-го типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, синдром поликистоза яичников, ночное апноэ, остеоартрит, гастроинтестинальный рефлюкс, затруднение/неспособность активно двигаться (табл. 2).
Всем пациентам с ИМТ ≥ 25 кг/м2 рекомендуется пройти врачебный осмотр с измерением АД, объема талии, уровня тощаковой глюкозы, липидного профиля, электролитов, креатинина, печеночных трансаминаз.
Участники консенсуса согласились с тем, что ожирение является болезнью, но считают нецелесообразным подход, в основе которого лежат числа. По мнению участников определение ожирения должно быль основано на комплексном рассмотрении причин, обусловливающих рост частоты ожирения, на патофизиологических корреляциях этого процесса, оценке рисков развития осложнений и/или стадии осложнений. Предлагается рассмотреть возможность изменения самого термина ожирение (например — хроническое заболевание жировой ткани — adiposity-based chronic disease (ABCD).
Таким образом, сегодня отмечается переход от оценки ожирения на основе ИМТ (ИМТ-ориентированный подход) к оценке ожирения на основе наличия или отсутствия связанных с ожирением заболеваний или болезненных состояний (подход, ориентированный на осложнения). Для оценки состояния всех пациентов рекомендуется 4-ступенчатый подход:
- скрининг с ИМТ с поправкой на этнические различия;
- клиническая оценка на наличие связанных с ожирением осложнений, используя контрольный список;
- оценка степени тяжести осложнений с использованием конкретных критериев и
- выбор профилактических мер и/или стратегий лечения, ориентированных на конкретные осложнения.
Принципы коррекции ожирения
Основной целью лечения предлагается считать не снижение ИТМ, а улучшение качества жизни, профилактика и лечение последствий ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний. Рекомендации по лечению включают модификацию образа жизни при 0-й стадии ожирения; при 1-й стадии ожирения дополнительно бихевиоральную терапию в сочетании или без медикаментозной терапии ожирения. Хорошим эффектом считается снижение веса на 3–10%. Медикаментозная терапия для коррекции веса считается целесообразной при ИМТ более 27 кг/м2.
При ожирении 2-й стадии с ИМТ более 35 кг/м2 дополнительно рассматривается целесообразность бариатрической хирургии (различные виды операций, в том числе эндоскопических, с целью уменьшения объема желудка). Хорошим эффектом на этой стадии считается снижение веса более чем на 10%. В то же время отмечается, что ожирение является сложной проблемой и не может эффективно управляться с помощью простых решений.
Таким образом, несмотря на огромное число исследований, подтвердивших на протяжении нескольких десятилетий взаимосвязь избыточного ИМТ и ожирения с хроническими неинфекционными заболеваниями, прогностическая значимость ИМТ определенно не установлена.
Сохраняется много нерешенных проблем и спорных вопросов к оценке и тактике ведения различных популяционных групп здоровых и больных людей на фоне общемировой тенденции к увеличению числа лиц с избыточным ИМТ. Широко обсуждаемый “парадокс ожирения” привел к появлению новой парадигмы оценки ожирения среди эндокринологов США.
Накапливаемая информация заслуживает внимания и обсуждения отечественными специалистами с созданием междисциплинарных рекомендаций (эндокринологи, кардиологи, терапевты) по тактике ведения пациентов и лиц с наличием факторов риска хронических заболеваний.
По материалам www.lvrach.ru
Поделитесь:
Добавить комментарий