Лечение бактериальной инфекции у женщин репродуктивного возраста

В настоящее время вагинальная инфекция занимает одно из первых мест в структуре воспалительных заболеваний женских половых органов. По литературным данным, у женщин репродуктивного возраста наиболее часто встречается бактериальный вагиноз (БВ) (30–57,6%) [1–5]. Известно, что БВ является фактором риска, а наличие смешанной инфекции – одной из причин развития тяжелой патологии гениталий, осложнений беременности и родов [6–12].

БВ – нарушение биоценоза влагалища (дисбиоз), обусловленное ростом микроаэрофильных и облигатных анаэробных бактерий. В отличие от вагинита при БВ во влагалищных выделениях почти отсутствуют лейкоциты, а характерными признаками являются: большое количество «ключевых клеток» в мазке, окрашенном по Граму, резкое снижение концентрации лактобацилл.

Учитывая отсутствие признаков воспалительного процесса, акушеры-гинекологи нередко задаются вопросом: необходимо ли лечение БВ? Мы глубоко убеждены в том, что БВ требует активного лечения, и не только потому, что он вызывает постоянный дискомфорт у больных, в т. ч. и сексуальный, но и с целью профилактики перечисленных выше заболеваний и осложнений.

Существует много схем лечения бактериальных инфекций [13–16], в которые обязательно входят различные препараты местного действия, одним из них является препарат Бетадин (ЗАО «Фармацевтический завод Эгис» (Венгрия)), обладающий широким спектром антимикробной активности. Бетадин выпускается в виде вагинальных свечей и содержит 200 мг повидон-йода.

Бетадин представляет собой комплексное соединение йода и синтетического полимера. Фармакологически полимер абсолютно неактивен, и поэтому лечебные эффекты препарата связаны только с йодом. Йод относится к группе галогеновых антисептиков, спектр действия которых распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и простейшие. Бактерицидное действие йода обусловлено его выраженными окислительными свойствами, он активно взаимодействует с аминокислотами, в результате чего изменяется структура белков. В основном йод нарушает структуры бактериальных трансмембранных белков и белков-ферментов, не имеющих мембранной защиты. Именно содержание йода в составе препарата Бетадин обеспечивает его бактерицидное действие, однако возможно возникновение реакций повышенной чувствительности к препарату.

Методы обследования

Для выбора оптимальной тактики лечения женщин необходимо уточнить этиологию заболевания влагалища. Обследование женщин предполагает проведение общепринятого гинекологического осмотра и специальных методов исследования, которые условно подразделены на:

• микроскопические (бактериоскопические);
• проба на амины;
• pH влагалищного отделяемого;
• серологические (ИФА, РИФ);
• культуральные, или бактериологические;
• молекулярно-биологические (ПЦР).

Микроскопическая (бактериоскопическая) диагностика проводится путем исследования мазков, окрашенных метиленовым синим, или по Граму. Основное достоинство методики – в простоте, доступности и быстроте получения результата (30–60 мин). Однако чувствительность его невысока. Ценность методики возрастает при обработке препаратов (мазков) специфическими моно- или поликлональными антителами, меченными флюоресцином (РИФ, ПИФ, ИФА).

Положительный аминный тест заключается в появлении или усилении запаха «гнилой рыбы» при добавлении к 1–2 каплям вагинального секрета 1–2 капли 10% раствора гидроокиси калия.

В норме pH влагалищного содержимого у женщин репродуктивного периода находится в пределах 3,8–4,5. Повышение pH более 4,5 оценивается как диагностический признак нарушения биоценоза влагалища.

Серологические исследования РИФ и ИФА являются непрямыми (косвенными) тестами, основанными на реакции «антиген-антитело». В практическом здравоохранении наиболее часто используется РИФ – выявление антигенов возбудителя к ВПГ, ЦМВ, уреаплазме, микоплазме, хламидии и гарднерелле.

Достоинством иммуноферментного анализа (ИФА) является возможность количественного определения высокоспецифичных антител классов IgM, IgG и IgA к различным микробным антигенам, что дает возможность оценить стадию инфекционного процесса. Так, определение антител класса IgM к ВПГ, ЦМВ и хламидиям свидетельствует о первичной инфекции или о реактивации процесса. Определение антител класса IgG к ВПГ, ЦМВ, уреа-, микоплазмам и хламидиям позволяет судить о латентном или персистирующем течении инфекционного процесса. Также методом ИФА определяется концентрация суммарного иммуноглобулина Е (IgЕ) в сыворотке крови. Стойкое повышение уровня IgЕ обычно происходит в условиях длительного поступления в организм относительно небольших количеств антигена, причем сенсибилизация может потом долго сохраняться даже при отсутствии антигена. Повышение уровня IgЕ наблюдается у больных с атопическими или аллергическими заболеваниями.

При бактериологическом, или культуральном, методе исследования производятся бактериальные посевы из цервикального канала на флору (выделение чистой культуры, идентификация микроорганизмов, а также определение чувствительности к антибиотикам). Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью, надежно устанавливает этиологию патологического процесса. Кроме того, этот метод может быть использован как метод оценки эффективности антимикробной терапии.

Более эффективным, чувствительным и высокоспецифичным методом диагностики является ПЦР, он дает возможность определения широкого спектра возбудителей в одном клиническом образце (так называемый «микробиологический паспорт» пациентки). К преимуществам этого метода можно отнести быстроту выполнения по сравнению с культуральными методами. Однако высокая чувствительность ПЦР является и его же недостатком: наличие диагностически незначимого количества микроорганизмов может дать положительный ответ.

Под нашим наблюдением находилась 61 больная с бактериальной инфекцией влагалища. Проведение комплексного клинико-лабораторного обследования позволило выделить 2 группы: 33 женщины с БВ и 28 – с бактериальным вульвовагинитом.

У подавляющего большинства женщин выявлялась латентная форма ВПГ и ЦМВ-инфекции (в наших исследованиях 91% и 83% соответственно), что, как правило, подтверждалось отсутствием антител класса IgM к ВПГ и ЦМВ.

Клинически течение вульвовагинита всегда сопровождалось жалобами на обильные выделения из половых путей, а БВ протекал в 2-х вариантах: бессимптомно или с жалобами на выделения из влагалища с неприятным запахом. По литературным данным, БВ диагностируется случайно у каждой пятой считающей себя здоровой женщины. По нашим данным, бессимптомное течение БВ встретилось лишь у 8% женщин, диагноз был поставлен при обследовании для проведения прегравидарной подготовки. На основании клинических данных и полученных результатов обследования решается вопрос о лечении.

Лечение

Лечение проводилось в зависимости от нозологической формы заболевания. При диагностировании БВ всем женщинам назначали:

• Бетадин по 1 суппозиторию 1 р./сут во влагалище в течение 14 дней.

При бактериальном вульвовагините использована следующая схема терапии:

• офлоксацин по 200 мг 2 р./сут в течение 5 дней (при выявленной чувствительности к данному антибиотику);
• орнидазол по 500 мг также 2 р./сут в течение 5 дней;
• Бетадин интравагинально по 1 свече 2 р./сут в течение 7 дней.

Контрольные исследования проводились через 1 и 4 нед. после лечения.

Оценка эффективности проводимой терапии

До лечения при микроскопии влагалищного мазка в группе с БВ количество лейкоцитов колебалось от 2 до 15 в поле зрения. Основной причиной БВ (в 67% наблюдений) были гарднереллы, практически одинаково часто определялись условно-патогенные штаммы уреаплазмы (18%) и микоплазмы (15%).

На этом фоне в бактериальных посевах у половины пациенток высевались Staphylococcus epidermidis 103 КОЕ и Staphylococcus saprophiticus 103 КОЕ.

Лактобациллы отсутствовали у 15%, в концентрации 103 КОЕ были у 22%, 104 КОЕ – у 36%, 105 КОЕ – у 21% пациенток. Только в 6% наблюдений титр лактобацилл был в пределах нормы.

Через неделю после терапии жалоб не предъявляла ни одна женщина. При повторной микроскопии влагалищного мазка и обследовании методом РИФ через 1 и 4 нед. после лечения мы не выявили у наших пациенток условно-патогенных микроорганизмов.

Анализ бактериологических исследований показал, что через 1 нед. после проведенной терапии только у 7% пациенток был высеян Staphylococcus epidermidis, а при втором контрольном визите у всех женщин отсутствовала условно-патогенная флора, и был отмечен рост титра лактобацилл.

Для нормализации биоценоза влагалища после курса лечения Бетадином методом слепой выборки 50% пациенток проводили терапию эубиотиками: в течение 7 дней назначали свечи с ацилактом интравагинально. Исходно у 25% женщин лактобациллы отсутствовали, у 33% – их концентрация составила 103 КОЕ, у 42% – 104 КОЕ. Проведенный анализ показал, что, независимо от схемы лечения (с применением эубиотиков и без них) через 4 нед. после терапии у 93% женщин биоценоз влагалища нормализовался, титр лактобацилл при повторном исследовании был в пределах нормы. Только у 7% пациенток концентрация лактобацилл равнялась 104 КОЕ, причем половина из них получали свечи с ацилактом, а другая половина – не получали.

При обследовании пациенток с бактериальным вульвовагинитом во влагалищных мазках было выявлено до 75 лейкоцитов в поле зрения. В бактериальных посевах были обнаружены:

• Enterococcus fаecalis (36% женщин);
• Staphylococcus epidermidis 103 КОЕ (39%);
• Staphylococcus saprophiticus 103 КОЕ (18%).

При обследовании методами РИФ и ПЦР выявлено, что у 50% пациенток причиной воспаления была смешанная инфекция, у остальных – были высеяны либо хламидии, либо уреаплазма или микоплазма.

После лечения при первом контрольном визите у 24% женщин сохранялись жалобы на выделения из половых путей и неприятные ощущения во влагалище. При обследовании этих женщин методом РИФ у 8% была выявлена микоплазма (исходно – 50%), у 16% – уреаплазма (до лечения – 67,8%). При повторном контрольном обследовании через 1 мес. после лечения патогенных возбудителей обнаружено не было.

Через 4 нед. после проведенной терапии у 88% пациенток пейзаж влагалищного мазка нормализовался: количество лейкоцитов было 2–10 в поле зрения. Только у 8% женщин при микроскопии мазков было обнаружено незначительное количество мицелий гриба. В бактериальных посевах после лечения условно-патогенная флора не выявлялась.

До лечения ни в одном наблюдении в посевах из цервикального канала не было нормального титра лактобацилл:

• лактобациллы отсутствовали у 57% женщин;
• концентрация 103 КОЕ была у 18%;
• концентрация 104 КОЕ – у 18%;
• концентрация 105 КОЕ – лишь у 7% больных.

Дополнительно терапию эубиотиками проводили 50% женщин, из них у 64% пациенток лактобациллы обнаружены не были, у остальных – концентрация лактобацилл составила 103 КОЕ. Независимо от схемы лечения (с применением эубиотиков или без них) при контрольном обследовании у 64% женщин, окончивших лечение, титр лактобацилл был в пределах нормы, из них половина пациенток получали свечи с ацилактом, а остальным – проводили курс терапии без эубиотиков.

Через 1 мес. после лечения клинические симптомы купировались у 80% пациенток, жалобы на умеренные выделения из половых путей и зуд наружных половых органов оставались у 20% женщин.

Для оценки влияния основного компонента Бетадина – йода – на уровень аллергизации обследованных женщин был проведен сравнительный анализ содержания иммуноглобулина Е в сыворотке крови до и через 4 нед. после лечения, результаты которого представлены в таблице 1.

Полученные результаты оценивались следующим образом: концентрация IgE ниже или равна 25 МЕ/мл – низкий уровень аллергизации, в пределах 25–100 МЕ/мл – средний уровень аллергизации и выше 100 МЕ/мл – высокий уровень аллергизации.

В группе с БВ до лечения у 51,5% пациенток уровень аллергизации был низким, у 30,3% – средним и у 18,2% – высоким. Через 4 нед. после курса терапии низкий уровень аллергизации был у 56,6%, средний – у 33,3%, высокий – у 10,1% женщин.

В группе женщин с бактериальным вульвовагинитом при первом обследовании у 82,2% пациенток был обнаружен низкий уровень IgE, у 17,8% – средний. После лечения все пациентки имели концентрацию IgE в сыворотке крови ниже 25 МЕ/мл. Следовательно, уровень IgE после лечения в обеих группах имел тенденцию к снижению.

Проведенный ретроспективный анализ показал, что у 96,4% пациенток побочных аллергических реакций на прием препаратов, в т. ч. и Бетадина, не было. У 3,6% женщин отмечалась индивидуальная непереносимость препарата, проявляющаяся в виде отека и зуда наружных половых органов.

Выводы

• препарат Бетадин является эффективным средством для лечения БВ и комплексного лечения бактериального вульвовагинита;
• Бетадин нормализует биоценоз влагалища в 93,4% наблюдений при БВ и в 64% – при бактериальном вульвовагините;
• при использовании препарата Бетадин не требуется дополнительного назначения эубиотиков;
• предложенные схемы лечения с интравагинальным применением препарата Бетадин не вызывают аллергизации организма больных;
• Бетадин хорошо переносится больными, частота побочных эффектов не превышает 3,6%.

По материалам rmj.ru

Литература

1. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. 2005. № 3. С. 10–13.
2. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПБ: ООО «Нева-Люкс», 2001. С. 364.
3. Кисина В.И., Полищук Н.А., Канишева Е.Ю. Бактериальный вагиноз: современное состояние проблемы // Вестник дерматологии и венерологии. 2003. № 4. С.16–22.
4. Amsel R., Totten R.A., Spiegel C.A. et al. Non-specific vaviginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidermiologic associations // Am. I. Med. 1983. Vol. 74. P.14–22.
5. Cjukic-Ivancevic S., Bujko M. Bacterial vaginosis. Epidemiology and risk factors // Srp. Arh. Celok. Lek. 2000. Vol. 128: 2. P. 29–33.
6. Анохин В.А., Халиуллина С.В. Бактериальный вагиноз как причина преждевременных родов и внтриутробного инфицирования // Казанский мед. журнал. 2001. № 82: 4. С. 295–298.
7. Кошелева Н.Г. Урогенитальная инфекция и невынашивание беременности // Венеролог. 2006. № 5. С. 52–56.
8. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и беременность. М.: Москва, 2004. С. 494.
9. Лубяная С.С. Оценка вагиноз-вагинитов как факторов риска для гестационных осложнений // Мед.-соц. проб. семьи. 2000. № 4. С. 43–45.
10. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 520.
11. Franklin T.L., Monif G.R. Trichomonas vaginalis and bacterial vaginosis. Coexistence in vaginal wet mount preparations from pregnant women // J. Reprod. Med. 2000. Vol. 45: 2. P.131–134.
12. Oittinen J., Kurki T., Kekki M. et al. Periodontal disease and bacterial vaginosis increase the risk for adverse pregnancy outcome // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 13: 4. P. 213–216.
13. Захарова Т.В., Волков В.Г., Лисицина Т.В. Современные подходы к лечению бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. 2005. № 1. С. 40–42.
14. Мальцева Л.И., Миннуллина Ф.Ф. применение гексикона при бактериальном вагинозе у женщин // Гинекология. 2003. № 5: 3. С. 92–93.
15. Прилепская В.П., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза // Русский медицинский журнал. 2002. № 10: 18. С. 79–81.
16. Devillard E., Burton J.P., Reid G. Complexity of vaginal microflora as analyzed by PCR denaturing gradient gel electrophoresis in a patient with recurrent bacterial vaginosis // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 13: 1. P. 25–31.