Ботулотоксин типа А давно и хорошо зарекомендовал себя в лечении различных клинических состояний, когда необходимо скорректировать локальную гиперактивность мышц.
Однако ученые и практикующие специалисты продолжают активно обсуждать возможности диффузии препарата после инъекции и вероятности возникновения побочных эффектов от процедуры.
Специалисты компании IPSEN поделились с читателями estet-portal.com результатами клинических исследований, проведенных на базе неврологических отделений в Университете Ньюкасла (Британия), госпитале Мэстрэ (Италия), диагностической клинике Виесбаден (Германия).
Как может произойти диффузия при инъекции ботулотоксина
В большинстве препаратов ботулотоксина типа А (БоНТ-А) находится в комплексе со стабилизирующими белками. После инъекции комплекс БоНТ-А попадает в слегка щелочную микросреду мышцы (рН примерно 7.4) и стабилизирующие белки отделяются (диссоциируют) менее чем за минуту, высвобождая сердцевину нейротоксина.
Его молекулы стремятся достичь SV2-рецепторов и быть поглощёнными нервными окончаниями.
Диффузия – это пассивное перемещение БоНТ-А от места инъекции. По мере того как нейротоксин связывается с рецепторами в нервно-мышечном синапсе, любое его избыточное количество, которое не связалось, диффундирует дальше в поисках новых рецепторов.
Осложнения после иньекций ботулотоксина: лечение и профилактика
Такое пассивное его перемещение продолжается до тех пор, пока все молекулы нейротоксина не будут связаны. Это определяет размер поля постинъекционной денервации, на который может повлиять, к примеру, концентрация БоНТ-А в месте инъекции – большее количество молекул БоНТ-А будет диффундировать дальше.
Различные препараты БоНТ-А диффундируют одинаково. Если все мышечные рецепторы насыщены, дополнительная доза не усилит клинического эффекта, но, более вероятно, диффундирует дальше в прилегающие мышцы, тем самым вызывая побочные эффекты.
В практике баланс между эффектом и побочным действием БоНТ-А чрезвычайно важен и требует постоянной клинической оценки.
Когда, например, мы делаем инъекцию в мышцы шеи при лечении мышечной дистонии, нашей целью является релаксация мышц, вовлечённых в дистонический процесс, без расслабления мышц, принимающих участие в глотании. Поэтому очень важна адаптация дозы БоНТ-А по отношению к целевым рецепторам, чтобы улучшить эффекты лечения.
Как выбрать дозировку препарата при инъекциях ботулотоксина
Специалисты компании IPSEN отмечают, что дозировка является главным изменяемым фактором, так как эффект токсина зависит от введенной дозы. Более крупные мышцы нуждаются в большей дозе, и наоборот.
Хотя клинические руководства, разработанные с учётом протоколов дозировок, полезны даже для менее опытного врача, проводящего процедуру, клиническая оценка всё-таки должна использоваться при подборе правильной дозы.
Реакция на одну и ту же дозу ботулотоксина значительно варьирует у разных пациентов, и даже у одного пациента после серии инъекций.
Следовательно, обоснованным было бы начать с введения средних доз, согласно руководству для определённой мышцы, и в дальнейшем подобрать необходимую дозу, в зависимости от клинической реакции.
В клинической практике, когда реакция на инъекцию БоНТ-А незначительна, используется, как правило, более высокая доза. Такой подход не обязательно улучшает клинический эффект, но, что более весомо, может стать причиной избыточной диффузии препарата в прилегающие мышцы, что может привести к побочным эффектам.
Как добиться желаемого эффекта, используя инъекции ботулотоксина
При проведении процедур с использованием препаратов ботулотоксина все время следует руководствоваться клиническим здравым смыслом.
• Объём вводимого раствора: больший введённый объём вызовет большее распространение токсина и, следовательно, большую диффузию. При инъекции в относительно большие мышцы есть смысл вводить большой объём, так как он, вероятнее всего, распространится более эффективно по всей мышце, без необходимости во множественных инъекциях.
И, напротив, в мышцах меньшего размера, таких как лицевые или мелкие мышцы руки или стопы, инъекции больших объёмов могут не только вызывать боль, но и привести к нежелательному распространению в прилегающую мускулатуру.
• Количество точек инъекций: для пациента, естественно, предпочтительней меньшее количество инъекций. Несмотря на это, очевидно, что большие мышцы потребуют несколько инъекций (до 4-х на мышцу) для того, чтобы токсин диффундировал адекватно и расслабил всю, а не часть мышцы.
• Точная локализация мышцы: в стандартной клинической практике чёткое знание анатомии мышц очень важно для правильной инъекции.
Опытом относительно дозы инъекции является лучшим способом «сфокусировать» эффект инъекции во благо пациента.
Какие параметры надо учитывать для оптимизации результатов
Процедуры с использованием препаратов БоНТ-А требуют, чтобы врач имел полное представление о препарате и обладал хорошими знаниями анатомии и физиологии. Они необходимы для введения оптимальной дозы и объёма в нужную мышцу.
• Оптимальная доза и объём. Доза БоНТ-А подбирается в соответствии с показанием и желаемым эффектом (степень снижения мышечного тонуса и сохранения функциональности). Объём также должен быть адаптирован к показанию, типу инъекции (подкожная или внутримышечная) и массе мышцы. Предпочтение большему объёму (менее концентрированному раствору) не обосновано и может привести к эффектам за пределами желаемой мышцы.
• Количество инъекций. Число инъекций в одну мышцу зависит от показаний, от квалификации проводящего процедуру специалиста и от пациента. Как правило, чем точнее введение в мышцу, тем меньше инъекций требуется.
• Вспомогательные методы. В неврологической практике, когда врач выбирает сложные инъекционные протоколы и труднодоступные мышцы, рекомендуется использовать ультразвук, ЭМГ, электрическую стимуляцию. Эти методы позволяют проводить более точные целенаправленные инъекции в непальпируемые мышцы, что значительно улучшает ответную реакцию и уменьшает частоту побочных эффектов.
Таким образом, успех применения БоНТ-А до сих пор во многом определяется знанием препаратов и клиническим опытом. Корректно подобранная доза и точное целенаправленное введение оптимизируют связывание нейротоксина с рецепторами и являются важными факторами для достижения хорошего клинического результата. При этом объёмы разведения и количество инъекций менее важны.
Поделитесь:
Добавить комментарий