Срединные и глубокие пилинги: механизм действия, показания и минимизация осложнений

Цель химических пилингов – улучшить состояние кожи лица или тела за счет контролируемого разрушения целевых слоев кожи химическими веществами. В результате этого омертвевшие частицы кожи отшелушиваются, а на их месте образуется новая, более здоровая ткань. Восстановленная кожа, как правило, характеризуется большей гладкостью, меньшей выраженностью морщин и пигментации.

В эстетической дерматологии химические пилинги – широко распространенная процедура, что обусловлено эффективностью в устранении признаков старения, таких как морщины, землистый цвет лица, нарушения пигментации и дряблость кожи. Врачу-косметологу необходимо понимать, как действуют поверхностные, срединные и глубокие химические пилинги, какие меры предосторожности нужно соблюдать и какие противопоказания принимать в учет, чтобы подобрать безопасную и эффективную процедуру для каждого пациента.

Классификация химических пилингов: поверхностные, срединные и глубокие

Химические пилинги классифицируют в соответствии с глубиной проникновения и повреждениями кожи, которые они вызывают:

• поверхностные пилинги проникают в эпидермис до базального слоя;
• срединные пилинги проникают до сосочкового слоя дермы;
• глубокие пилинги проникают до уровня ретикулярной дермы.

Пилинговый раствор, который используется для проведения процедуры, не обязательно определяет глубину воздействия пилинга – она зависит от нескольких факторов, в том числе:

• концентрации раствора;
• рН;
• наличия или отсутствия свободной кислоты;
• длительности экспозиции;
• состояния кожи;
• метода нанесения.

Например, раствор гликолевой кислоты 70% может действовать как поверхностный (при нанесении на 5 минут) или срединный (при нанесении на 15 минут) пилинг. Трихлоруксусная кислота, в зависимости от концентрации, может использоваться в качестве поверхностного, срединного или глубокого пилинга.

Отдельной ступенью эволюции химических пилингов стало их комбинированное применение – последовательное нанесение различных веществ, обеспечивающее синергетическое воздействие и более низкий профиль побочных эффектов.

Подготовка кожи к проведению срединных и глубоких химических пилингов

Перед любым химическим пилингом, в том числе срединным или глубоким, кожу пациента необходимо соответствующим образом подготовить. Цель такой подготовки – снизить вероятность возникновения нежелательных явлений, таких как поствоспалительная гиперпигментация, обеспечить более эффективное омоложение и идентифицировать потенциальные проблемы, связанные с продуктами, которые применяются во время или после процедуры пилинга. Для этого используют:

• очищающее или увлажняющее средство с низкой концентрацией альфа-гидроксикислот;
• ретинол/изотретиноин и/или осветляющее кожу вещество, к примеру, гидрохинон, койевую кислоту и пр.;
• солнцезащитные средства, подавляющие возбудимость меланоцитов.

Длительность программы подготовки кожи составляет минимум 2 недели до процедуры пилингов.

Срединные пилинги: показания, особенности проведения, результаты

Срединные пилинги показаны при наличии:

• тонких линий и морщин, ассоциированных с фотостарением;
• нарушений пигментации;
• поверхностных атрофических рубцов.

Традиционно, в срединных пилингах применяют трихлоруксусную кислоту (ТСА) в концентрации 40–60%. Такой подход довольно эффективен, но при этом сопряжен с повышенным риском возникновения осложнений, таких как рубцевание и пигментация. Аналогичных результатов с меньшими рисками можно достичь, применяя раствор ТСА 35% в комбинации с пилингом Джесснера, гликолевой кислотой 70% или твердой двуокисью углерода.

До и после пилинга Easy TCA, крема Blending Bleaching Cream и ДГЭА. Фото: SkinTech и AestheticSource

Раствор Джесснера и трихлоруксусная кислота 35%

Раствор Джесснера состоит из 14 г салициловой кислоты, 14 г молочной кислоты и 14 г резорцина, разбавленных этанолом до 100 мл. Перед нанесением данного срединного пилинга кожу очищают и тщательно протирают ацетоном, чтобы удалить пот и кожное сало. В случае гипертрофического актинического кератоза на данном этапе можно также выполнить кюретаж.

Пилинг наносят на очищенную и обезжиренную кожу при помощи ватного аппликатора. После достижения конечной точки процедуры – появления белого фроста и равномерного покраснения кожи – на обработанную зону можно наложить холодный компресс для успокоения кожи и снятия дискомфорта.

Пилинг Джесснера обеспечивает кератолитическое действие и увеличивает проницаемость эпидермального барьера кожи, за счет чего раствор ТСА проникает в кожу более равномерно и быстро.

После удаления пилинга Джесснера на кожу можно нанести анестетик, такой как EMLA или LMX – так процедура ТСА-пилинга будет для пациента более комфортной.

После удаления топического анестетика на сухую кожу наносят раствор ТСА 35%. Для этого используют ватную палочку или марлевую салфетку небольшого размера. После достижения конечной точки – появления равномерного белого фроста на фоне эритемы – на обработанную область накладывают холодный компресс с целью уменьшения жжения, которое пациент ощущает на протяжении примерно 10 минут после нанесения состава. Затем на кожу наносят окклюзионную мазь, к примеру, Вазелин или Аквафор, которая устраняет сухость после пилинга.

До и после процедуры Easy Phytic и очищающего крема (Purifying Cream). Фото: SkinTech и AestheticSource

Гликолевая кислота 70% и трихлоруксусная кислота 35%

Данный подход обеспечивает такие же результаты, как и техника с применением пилинга Джесснера, однако в качестве начального поверхностного пилинга используют гликолевую кислоту. Гликолевая кислота обладает кератинолитическим действием и усиливает проникновение ТСА 35%. Как правило, ее наносят на 2 минуты, после чего нейтрализует раствором бикарбоната или холодной водой. Гликолевая кислота не подходит для воспаленной или сухой кожи.

Твердая двуокись углерода и ТСА 35%

Данная техника заключается в применении твердо двуокиси углерода, покрытой ацетоном. Вещество наносится на кожу с целью повреждения эпидермиса. Глубина эпидермального повреждения, проникновения и эффекта раствора ТСА зависит от времени экспозиции СО₂. Так, зоны, для которых требуется провести глубокий пилинг (к примеру, глубокие морщины, рубцы, актинический кератоз большой толщины), можно подвергнуть более длительному воздействию состава. 

Преимущество данной техники – отличный эстетический результат, однако при этом необходимо помнить, что результаты во многом зависят от врача, выполняющего процедуру, и техники нанесения.

Механизм действия срединных пилингов

Основное действующее вещество срединных пилингов – ТСА – приводит к денатурации белка. Трихлоруксусная кислота растворяется в воде и не способна с легкостью проникать в кожу с большим содержанием себума. Поэтому задача предварительной подготовки кожи и поверхностного пилинга, который наносится перед ТСА, заключается в истончении и увеличении проницаемости рогового слоя, а также удалении жира с поверхности кожи.

Это обеспечивает более глубокую и равномерную пенетрацию, а также однородную по глубине денатурацию белка.

Результаты применения срединных пилингов

Непосредственно после срединного химического пилинга может наблюдаться опухлость и стянутость кожи. Некоторые практикующие врачи после процедуры рекомендуют регулярно (несколько раз в день) наносить на кожу окклюзионные мази, поскольку они сокращают восстановительный период и уменьшают покраснение кожи после срединных пилингов.  

Эпидермис, расположенный выше уровня химического повреждения, отделяется от подлежащей кожи примерно с третьего дня, в результате чего на коже появляется серозный экссудат и корочка. Кожа начинает отшелушиваться с периоральной области, данный процесс завершается на лбу.

Пациентам рекомендуют не сдирать отшелушивающийся эпидермис, поскольку такие действия могут привести к образованию рубцов. При этом разрешается срезать отшелушенную кожу ножницами. Через 5 дней после процедуры на кожу можно наносить увлажняющее средство, сам процесс отшелушивания может занять до 10 дней.

После отслоения эпидермального слоя пациенты, как правило, замечают, что новая кожа выглядит более сияющей, ее цвет более равномерный; выраженность пигментации и прочих несовершенств кожи заметно уменьшается, тонкие линии и морщины разглаживаются. В процессе ремоделирования дермы примерно через 6 недель запускается неоколлагенез, способствующий улучшению качества кожи.

В зависимости от степени фотоповреждения и старения, для более эффективного омоложения врач может порекомендовать повторные процедуры пилингов. Через 3 недели после первоначального пилинга кожу можно снова подготавливать к последующей процедуре.

Через 3 недели после проведения первой процедуры срединного пилинга кожу можно снова подготавливать к следующей процедуре.

До и после процедуры Easy Phytic, DHEA-Phyto и Re-Nutriv ACE Lipoic Complex. Фото: SkinTech и AestheticSource

Глубокие пилинги: механизм действия, проведение, результаты

В качестве глубокого пилинга применяют и ТСА в концентрациях выше 50%, однако частота возникновения осложнений в таких случаях делает феноловый пилинг более привлекательной альтернативой.

Механизм действия фенолового пилинга

Как и ТСА, фенол проникает через кожу и приводит к денатурации и коагуляции белков на определенной глубине дермы. При этом, в отличие от ТСА, фенол проникает в кожу быстро, достигая слоя ретикулярной дермы. Потому феноловые пилинги являются быстрыми, но контролировать глубину их проникновения невозможно настолько эффективно, как в случае применения ТСА.

Феноловые глубокие пилинги являются быстрыми, но контролировать глубину их проникновения невозможно настолько эффективно, как в случае применения ТСА.

При использовании  любого фенолового пилингового состава результатом является коагуляция белка в ретикулярной дерме, потому показаниями к применению глубоких пилингов являются:

• умеренные и глубокие морщины;
• дисхромии;
• постакне.

За счет эпидермолиза, который также затрагивает сосочковый слой дермы, глубокие пилинги позволяют достичь лучших результатов в устранении морщин и пигментации, чем срединные, который проникают только до сосочкового слоя дермы.

До и через 8 месяцев после лечения меланомы с помощью пилинга CosMedix Benefit Peel x3, пилинга Timeless Rx Peel x1 и пилинга Deep Sea Peel x1. Фото: Medico Beauty

Процедура глубокого фенолового пилинга сопряжена с большим количеством рисков, чем срединного, поскольку:

• увеличивается вероятность появления рубцов в связи с большей глубиной дермального повреждения, длительным заживлением, поствоспалительной гиперпигментацией и гипопигментацией;
• фенол попадает в кровоток и оказывает кардиотоксическое действие, таким образом повышая риск сердечной недостаточности.

При этом степень риска зависит от объема фенола. Если процедура проводится на всем лице, раствор наносят поочередно по зонам. При обработке всего лица фенолом настоятельно рекомендуется кардиомониторное наблюдение в соответствующей клинической среде.

Феноловые пилинги вызывают значительный дискомфорт и потому иногда проводятся под общей анестезией. До, во время и после процедуры пациенту, как минимум, вводят седативные препараты.

Перед процедурой кожу очищают и обезжиривают так же, как и перед срединными пилингами.

Феноловый раствор наносится на кожу при помощи сложенной марли. После обработки одной зоны раствор смывают, затем переходят к его нанесению на следующую область. Конечной точкой глубокого пилинга является фрост серо-белого цвета, состоящий преимущественно из коагулированного белка; исчезновение эритемы в области фроста означает, что пилинг проник глубже сосудистых петель сосочкового слоя дермы.

Результаты применения глубоких феноловых пилингов

Восстановительный период после глубокого фенолового пилинга довольно длительный. На первые 48 часов после процедуры на лицо накладывают окклюзионную водостойкую повязку. На данном этапе кожа нуждается в тщательном уходе – нанесении тимол йодида несколько раз в день на протяжении недели.

Интересно: Феноловый пилинг. Особенности состава и применения

Первые 7 дней после процедуры в результате подвижности периоральной области на обработанной зоне могут образовываться трещины, потому пациентам рекомендуют употреблять жидкую пищу через трубочку. Реэпителизация наблюдается примерно на девятый день после глубокого пилинга, в этот период можно аккуратно применять компрессы с теплой водой и размягчающие средства. Эритематозность и опухлость новообразованной кожи после очень глубоких пилингов может наблюдаться на протяжении до четырех недель.

Результат применения феноловых пилингов – заметное и долгосрочное разглаживание морщин на лице, устранение пигментации и улучшение текстуры кожи.

До и через 10 месяцев после лечения акне пилингами CosMedix Purity Peel x5, Blueberry Jester x2, Timeless Peel x2 и Deep Sea Peel x1. Фото: Medico Beauty

Возможные осложнения после срединных и глубоких химических пилингов

В то время как срединные химические пилинги обеспечивают отличные результаты, существует ряд осложнений, которые могут возникать после их применения. Тщательный подбор пациентов, правильный выбор пилинга, предварительная подготовка кожи и внимательное наблюдение за конечными точками процедуры снижают частоту возникновения осложнений.

1. Эритема после срединных химических пилингов – нормальное явление, которое должно проходить в течение 3–4 недель. В некоторых случаях покраснение может держаться дольше, что свидетельствует о контактной сенсибилизации, существующей до процедуры болезни кожи (розацеа/экзема) или самопроизвольном более глубоком, чем ожидалось, проникновении пилинга.
2. Рубцевание после срединных химических пилингов наблюдается редко, однако оно может появляться чрез несколько месяцев после процедуры. Идентифицировать данное осложнение можно по зонам интенсивной и длительной эритемы и уплотнения. В данном случае раннее и надлежащее лечение топическими стероидами может дать хорошие результаты.
3. Герпетические поражения у пациентов с историей данного заболевания встречаются довольно часто. Поэтому необходимо тщательно изучить анамнез пациента до процедуры и назначить профилактическую противовирусную терапию пациентам, находящимся в группе риска. Некоторые практикующие врачи назначают антивирусные препараты всем пациентам, которые проходят процедуру химического пилинга.
4. Инфекции после срединных химических пилингов развиваются нечасто, и в данном случае очень важна их ранняя идентификация в восстановительном периоде. Индикаторами инфицирования могут быть: более выраженнпя, чем ожидалось, эритема, пустулы, болевые ощущения.

Тщательный подбор пациентов, правильный выбор пилинга, предварительная подготовка кожи и внимательное наблюдение за конечными точками процедуры снижают частоту возникновения осложнений.

5. Перманентная гипопигментация – осложнение, которое чаще всего встречается у обладателей темных типов кожи после глубоких пилингов. Такое явление может быть связано с другими осложнениями, такими как инфекция в восстановительном периоде.
6. Поствоспалительная гиперпигментация, как и гипопигментация, чаще возникает после проведения глубоких пилингов и у пациентов с уже существующими нарушениями пигментации. Данный риск можно снизить, надлежащим образом подготовив кожу процедуре и, если такое осложнение появляется, на кожу наносят гидрохинона 4%.

Врач должен своевременно идентифицировать факторы риска, связанные с осложнениями, и отказывать в проведении пилингов пациентам в случае:

• табакокурения;
• плохо контролируемого диабета;
• ослабленного иммунитета;
• недавно проведенного лифтинга кожи;
• лазерной шлифовки кожи;
• истории недавних или существующих инфекций вируса простого герпеса;
• истории гипертрофических и/или келоидных рубцов.

Применение изотретиноина за 6–12 месяцев до пилингов связано с повышенной вероятностью рубцевания.

Срединные и глубокие химические пилинги: выбор состава

Первым шагом в выборе омолаживающей процедуры для конкретного пациента является консультация, в ходе которой проводят оценку степени фотостарения и желаемых результатов. Для этого используют две шкалы: шкалу Глогау для оценки степени фотостарения и классификацию типов кожи по Фитцпатрику.

Шкала Глогау – индикатор степени повреждения, по которому можно определить правильный тип пилинга. К примеру, для типов II и III подходит срединный пилинг; для типов III и V – глубокий пилинг.

Классификация кожи по Фитцпатрику основана на ее цвете и реакции на воздействие солнечного излучения, что является хорошим индикатором поведения меланоцитов и предиктором вероятности возникновения поствоспалительной гиперпигментации, гипопигментации и рубцевания. Более темные типы кожи более склонны к появлению этих осложнений, потому проводить пилинги необходимо с особой осторожностью.

Анамнез пациента также играет огромную роль, поскольку существует целый ряд противопоказаний, которые делают невозможным применение более глубоких пилингов, например, нарушение работы печени и почек, история рубцевания, предварительно проведенная хирургическая операция или лучевая терапия. Из-за кардиотоксичности, связанной с феноловыми пилингами, необходимо также получить детальный анамнез сердечных заболеваний.

Читайте также: Патофизиология химических пилингов: от поверхностных до глубоких

Пациенту также необходимо объяснить, насколько надлежащий до- и постпроцедурный уход важен для получения максимальных результатов после пилингов.

Пациента также необходимо проинформировать о профиле безопасности и эффективности срединных и глубоких пилингов. Так, феноловые пилинги обеспечивают более выраженные результаты, чем срединные, но при этом сопряжены с большим количеством рисков.

По материалам журнала Aesthetics.