Статьи о здоровье и медицине

Миома матки остается самой часто встречающейся опухолью репродуктивной системы у женщин. Согласно статистике, более 50% от числа всех пациенток отделений оперативной гинекологии составляют женщины с миомой матки. Выбор метода лечения должен быть индивидуальным для каждой пациентки и во многом определяется клиническими проявлениями заболевания.

Частота возникновения миомы матки колеблется от 25 до 35% у женщин репродуктивного возраста, возрастая до 43–52% у женщин в перименопаузальном возрасте. В настоящее время не является редкостью выявление миоматозных узлов у женщин в 20–30-летнем возрасте.

Причины возникновения миомы матки

Миому (лейомиому) относят к моноклональной доброкачественной гладкомышечной опухоли, рост которой вызывается комплексом факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза. Многочисленные исследования, посвященные патогенезу опухолевого роста, показывают, что центральная роль в регуляции роста миомы матки отводится половым стероидам – эстрогенам, прогестерону и их рецепторам – в моделировании роста, дифференцировки и функции миометрия.

Некоторые специалисты рассматривают лейомиому матки как местное проявление сложных изменений, происходящих в организме женщины, как болезнь дезадаптации, выражающуюся в нарушении взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка со своеобразной гиперплазией миометрия на фоне нарушенных гормональных взаимоотношений и/или измененной рецепторной чувствительности эффекторного органа.

Определенную роль в возникновении лейомиомы матки играет нарушение гемодинамики, иннервации и водно-электролитного баланса, при которых уменьшается эластичность стенок кровеносных сосудов миометрия, возникает стаз, снижается крово- и лимфоотток и коэффициент Na/K, возникает тканевая гипоксия. Это приводит к нарушению дифференциации клеток миометрия, которые приобретают способность к пролиферативному росту, что, в свою очередь, способствует формированию лейомиомы матки даже в условиях сохраненного гормонального статуса.

По мнению ряда специалистов, не существует бессимптомной миомы матки. И действительно, если у женщин на начальных стадиях отсутствуют кровотечения, боли, нарушения функции смежных органов, то это не говорит о том, что не будет роста опухоли в скором времени. Считается, что миома – опухоль доброкачественного происхождения, но не следует забывать о том, что может произойти ее злокачественное перерождение в любом возрасте.

В настоящее время гинекологи склоняются к мнению, что в репродуктивном возрасте опасность развития онкологического процесса в опухоли наиболее реальна у тех женщин, у которых помимо лейомиомы матки определяются еще 2–3 фактора риска, особенно при наличии метаболических нарушений. В период перименопаузы и менопаузы миома матки является самостоятельным фактором риска, особенно если имеются другие признаки гиперэстрогении или эндокринно-метаболических нарушений. Я.В. Бохман однозначно определял роль миомы матки как маркера злокачественных новообразований. Не зря во многих классификациях миому выделяют как пограничную опухоль, способную к малигнизации.

Тактика ведении пациенток с миомой матки

Многообразие вариантов клинического течения миомы матки, возрастной диапазон от раннего репродуктивного до постменопаузального, частое сочетание с другими гинекологическими заболеваниями диктуют необходимость индивидуального выбора метода лечения этих женщин.

Тактика ведения женщин с миомой матки детородного возраста различна, т. к. во многом зависит от необходимости сохранения репродуктивной функции.

Миома матки не является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Пациенток молодого репродуктивного возраста с размерами миомы до 4 см без клинических проявлений можно лечить консервативно с применением низкодозированных оральных контрацептивов.

Однако длительное бездействие и применение гормональных препаратов в лечении миомы матки у женщин, планирующих беременность, может ухудшить состояние репродуктивной функции и повысить риск потери органа за счет денервации, гиперплазии миометрия и разрушения рецепторного аппарата миоцитов. Поэтому консервативное ведение может длиться не более 3 лет с обязательным диспансерным наблюдением.

Миома матки и беременность

Хотя беременность и ее благоприятное завершение при миоме матки вполне возможны, у 20% женщин миома является причиной бесплодия. Беременность при миоме матки, роды и послеродовый период нередко имеют осложненное течение и в ряде наблюдений заканчиваются потерей плода и матки. Наиболее частыми гестационными осложнениями в настоящее время являются: угроза прерывания беременности в различные сроки, фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты, особенно в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, быстрый рост опухоли, которые могут развиться в любом сроке гестации. Нередким осложнением беременности при миоме матки является некроз узла, который при лабораторном, клиническом и ультразвуковом подтверждении является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Наиболее частыми осложнениями родов и послеродового периода являются: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной активности матки, плотное прикрепление плаценты, гипотоническое кровотечение, субинволюция матки, некроз узла.

В связи с вышеизложенным задача акушера-гинеколога на амбулаторном этапе заключается в прогнозировании возможных осложнений беременности при миоме матки у каждой конкретной пациентки и создании условий для благоприятного вынашивания беременности, течения родов и послеродового периода.

Многолетний опыт показывает, что репродуктивные исходы у женщин с миомой матки, планирующих беременность, напрямую зависят от своевременно и качественно проведенной прегравидарной подготовки, которая должна включать: топическую диагностику миомы с составлением прогноза ее роста во время беременности; предоперационную подготовку с санацией инфекционных очагов и лечение анемии; своевременную миомэктомию при размерах узлов больше 4–5 см с соблюдением хирургической технологии, обеспечивающей благоприятные условия для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке; комплексную послеоперационную реабилитацию.

Диагностика миомы матки

В настоящее время предложено довольно большое количество дополнительных методов исследований, позволяющих диагностировать миому матки, оценить особенности ее развития, провести дифференциальную диагностику, определить тактику ведения больной и определить наиболее рациональный метод лечения.

Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет УЗИ, ставшее рутинным в наше время и вошедшее в практику лечебных учреждений. Применение ультразвукового сканирования позволяет с точностью до 97% выявить миому матки, правильно определить количество узлов миомы, их размер, локализацию, отношение узлов к сосудистым пучкам матки, наличие в них дистрофических и некротических изменений. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать цветовое допплеровское картирование (ЦДК) важным методом в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей матки. Зарегистрированный с помощью ЦДК уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования.

Хирургическое лечение миомы матки

Вопрос о выборе хирургического доступа для миомэктомии по-прежнему остается одним из наиболее дискутабельных. Мы считаем, что открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими, а каждый из них имеет свои показания и преимущества. Большие интралигаментарные и атипически расположенные узлы миомы, возможность более тщательного послойного сопоставления краев раны при чревосечении и отсутствие коагуляционного некроза тканей при данном методе делают лапаротомию методом выбора доступа при проведении миомэктомии у пациенток, планирующих и не исключающих беременность в дальнейшем.

Показаниями к миомэктомии на этапе планирования беременности являются:

  • объем узлов (узла), превышающих половину объема нормальной матки (больше 4 см);
  • маточные кровотечения, приводящие к анемизации и обусловленные миомой матки;
  • большие и гигантские размеры опухоли (превышающие 12 нед. беременности) даже при отсутствии жалоб;
  • опухоли любых размеров при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное или затрудненное мочеиспускание, нарушение акта дефекации);
  • атипичное расположение узлов (шеечная, перешеечная и интралигаментарная локализация узлов миомы матки);
  • быстрый рост опухоли;
  • нарушение кровообращения в узле;
  • наличие субсерозных миоматозных узлов больше 4–5 см;
  • бесплодие при наличии миомы матки.

Особенностями хирургической техники являются: внутрикапсульное вылущивание узла миомы; тщательный гемостаз за счет сдавления сосудов тканями; исключение для гемостаза энергетических воздействий; зашивание раны отдельными швами синтетическим длительнорассасывающимся шовным материалом; проведение противоспаечных мероприятий.

Удаление миоматозных узлов можно считать лишь одним из этапов комплексного лечения миомы матки, т. к. рецидивы чаще всего возникают у больных с множественными миоматозными узлами, сочетанной гинекологической патологией, при отсутствии гормональной терапии в послеоперационном периоде.

Послеоперационная реабилитация является важнейшим этапом в прегравидарной подготовке пациенток после миомэктомии. В комплекс реабилитационных послеоперационных мероприятий целесообразно включать гормональную, иммуномодулирующую, противовоспалительную, антианемическую терапию и препараты, улучшающие репаративные процессы в матке.

В качестве гормональной составляющей используются следующие группы препаратов: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) и комбинированные оральные контрацептивы. Показаниями для назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде являются: наличие множественной миомы матки, атипичное расположение узлов, сочетание миомы с аденомиозом или наружно-внутренним эндометриозом, бесплодие, в тех случаях, когда оперативное вмешательство сопровождалось вскрытием полости матки, а также наличие пролиферативно-активной лейомиомы без сопутствующих гинекологических заболеваний.

Реабилитация после комплексной терапии миомы матки

Для устранения гипоэстрогенных состояний и лучшей переносимости а-ГнРГ на этапе реабилитации после органосохраняющих операций целесообразно назначение изофлавонов красного клевера.

Динамическое УЗИ в сочетании с допплерометрией (через 3 и 6 мес. после операции) позволяет контролировать эффективность проведенной операции и консервативной терапии с учетом оценки течения репаративных процессов и состоятельности рубца на оперированной матке.

После окончания комплексной терапии менструальная функция восстанавливается в первые 1–3 мес.

Планирование беременности разрешается в среднем через 6 мес. после операции с учетом того, что репродуктивная функция повышается сразу после окончания действия гормональной терапии. Для женщин возрастной группы старше 35 лет при отсутствии наступления самопроизвольной беременности в течение полугода после органосохраняющей операции и проведенной гормональной реабилитации целесообразно рекомендовать использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Таким образом, прегравидарная подготовка пациенток с миомой матки и репродуктивными проблемами, включающая своевременное и тщательное обследование на этапе планирования беременности, обоснование четких показаний к миомэктомии, проведение комплексной послеоперационной реабилитации, способствует улучшению качества жизни пациенток, повышает частоту наступления беременности и снижает частоту рецидива заболевания.

Пациенткам, реализовавшим свою детородную функцию, но желающим сохранить менструальную, выполняется миомэктомия с последующим применением комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочной гормональной системы «Мирена».

Даже при достаточно технически сложной хирургической ситуации мы являемся сторонниками проведения органосберегающих операций с последующей реабилитацией у всех пациенток детородного возраста, и только при категорическом отказе пациенток, имеющих детей, от проведения органосберегающей операции расширяем объем до гистерэктомии.

Лекарственная терапия миомы матки

А.Л. Тихомиров и соавт. предлагают двухэтапную схему лечения женщин с симптомной миомой матки размерами от 2 до 4 см. На первом этапе больным назначается курс терапии а-ГнРГ или антигестагенами (мифепристон).

Мифепристон является блокатором рецепторов прогестерона, поэтому оказывает угнетающее влияние на рост миоматозных узлов и приводит к их регрессии. В сыворотке крови больной на фоне приема мифепристона не изменяются уровни эстрогенов и прогестерона, т. е. препарат действует на локальном уровне. Мифепристон не вызывает псевдоменопаузу, что позволяет применять его длительно, не дополняя заместительную терапию эстрогенами. По данным А.Л. Тихомирова и соавт., применение мифепристона в дозе 50 мг/сут в течение 3 мес. позволило уменьшить размеры миоматозных узлов в среднем на 50–60%.
Если ограничиться только первым этапом лечения, то полученный эффект может быть недостаточным в связи с большой вероятностью последующего роста узлов. В связи с этим исследователи рекомендуют на втором этапе лечения больным назначать стабилизирующую терапию в виде комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочной гормональной системы «Мирена». Рекомендуемая двухэтапная схема лечения патогенетически обоснованна. Понятно, что при миомах матки более 12 нед. беременности и маточных кровотечениях гормонотерапия малоэффективна.

Миома матки в период менопаузы

Перименопаузальный период характеризуется глубокой возрастной перестройкой всего женского организма, в т. ч. нейроэндокринной системы, на фоне прогрессирующего угасания функции яичников. Возрастное снижение уровня секреции эстрогенов и прогестерона в постменопаузе не свидетельствует о полном прекращении функции яичников – гормоны в женском организме претерпевают качественные изменения.
С наступлением менопаузы лейомиома матки в 85–90% случаев может регрессировать, особенно при небольших размерах и интерстициально-субсерозной локализации узлов.

Нерегрессирующая миома матки в постменопаузе может служить своеобразным опухолевым маркером по возникновению онкозаболеваний в репродуктивной системе: в эндометрии, миометрии и яичниках.

Считается, что лейомиому матки следует относить к числу факторов риска по развитию атипической гиперплазии эндометрия и рака тела матки, причем вероятность возникновения последних нарастает по мере увеличения длительности существования опухоли и возраста больных.

После 45 лет миома матки часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, и в силу высокого онкологического риска необходимо проводить обследование на онкомаркеры, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на наличие атипичных клеток, раздельное диагностическое выскабливание или аспирационную биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Вследствие часто встречающейся атрезии цервикального канала у женщин в постменопаузе выполнить раздельное диагностическое выскабливание сложно, бесспорный приоритет принадлежит ультразвуковому сканированию.

Важное значение придают определению величины переднезаднего размера М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия. Ультразвуковое изображение миоматозных узлов в период постменопаузы зависит от вида морфологических процессов, происходящих в нем: фиброз – разрастание соединительной ткани и облитерация сосудов; или некроз – нарушение питания в узле и, соответственно, нарушения крово- и лимфообращения; или процессы пролиферации. При ЦДК чаще видны сосуды, располагающиеся по периферии миоматозного узла. В наружной трети толщи миоматозного узла визуализируются расширенные вены, а сосуды, локализующиеся по наружному контуру узла, чаще представлены артериями. В центральной части узлов сосуды визуализируются значительно реже. Выявление интенсивного внутриопухолевого кровотока миоматозного узла в период постменопаузы позволяет выявить группу больных с признаками пролиферации в миоматозных узлах, злокачественного перерождения узла.

Если женщина вступает в постменопаузу с большими размерами опухоли, высокой эстрогенной насыщенностью, явлениями патологии шейки матки, то, без сомнения, ей требуется оперативное вмешательство в объеме пангистерэктомии. В перименопаузе вопрос об удалении придатков решается индивидуально в зависимости от состояния яичников.

Показаниями к операции являются:

  • большие размеры миомы матки с симптомом кровотечения;
  • аденокарцинома эндометрия;
  • множественная миома матки с болевым симптомом;
  • миома матки с симптомом сдавления смежных органов и нарушением их функции;
  • атипичное расположение миоматозных узлов;
  • сочетание миомы матки с опухолями придатков, гиперплазией эндометрия, наружно-внутренним эндометриозом;
  • повторное развитие симптомов заболевания после консервативного лечения и частых раздельно-диагностических выскабливаний.

Для женщин, у которых наблюдаются пременопаузальные расстройства менструального цикла, т. е. для тех, кто стоит на пороге менопаузы, в данной клинической ситуации возможно длительное назначение а-ГнРГ или мифепристона с целью перевода этих больных из искусственной менопаузы в естественную. При отсутствии сопутствующих гинекологических заболеваний, небольших размерах опухоли (до 4 см) и отсутствии симптоматики миомы пациентки в лечении не нуждаются и могут находиться под динамическим наблюдением.

Таким образом, единой тактики ведения пациенток с миомой матки не существует, выбор метода лечения должен быть индивидуальным и во многом определяется возрастом, состоянием преморбидного фона, клиническими проявлениями заболевания, риском развития онкологического процесса и особенностями морфогенеза опухоли.

По материалам www.rmj.ru

Добавьте в закладки чтобы не потерять / поделитесь с друзьями:


Мероприятия PRO

Съезд специалистов ...

Компания «Эстет M.D.»  приглашает вас на ...

XII церемония ...

Самое ожидаемое событие мира сферы ...

Первый Черноморский ...

Первый Черноморский Конгресс «Красота на кончике ...

Мастер-класс от Purlés

Purlés – профессиональная французская косметика, ...

Экспертное мнение

26.04.2017

Стираем с лица признаки старения: эффекты и

Каждый второй пациент косметологической клиники обращается к врачам с частой проблемой отчетливо проявившихся

+ View

19.04.2017

Как построить успешный личный бренд

Для разговора о том, как построить личный бренд в сфере медицины, мы не случайно в качестве эксперта выбрали

+ View

18.04.2017

Конкурентная стратегия для медицинского

Рынок медицинских услуг стремительно развивается, всё больше врачей предпочитают заниматься частной

+ View

О рубрике «Гинекология»

В разделе «Гинекология» рассматриваются самые распространенные заболевания и патологии, возникающие в организме женщины, затрагивающие прежде всего репродуктивную систему. Гинекологические заболевания, описания, случаи, симптомы, осложнения и опасности которых Вы найдете в разделе «Гинекология», включают в себя: вагинит, эндометриоз, миома матки, эндометрит, эрозия шейки матки, бесплодие и т.д. Особенности лечения данных проблем, а также рекомендации по их предотвращению также доступны в данном разделе наряду с информацией о беременности, методах контрацепции и прочих сугубо женских проблемах.

Подписка на новости


Кто вы:

 

Scroll to top