Гранулёмы после филлеров: что делать косметологу

Гранулёмы – отсроченное осложнение контурной пластики, которое входит в перечень недостаточно изученных в эстетической медицине явлений. С точки зрения гистологии, эти образования являются реакцией организма на чужеродное тело с инфильтрацией тканей гигантскими клетками и макрофагами. Выделяют три типа гранулём, которые могут появляться после введения филлеров: кистозные, узелковые и склерозирующие. Красные плотные папулы, узелки или бляшки могут формироваться через месяцы и даже годы после инъекций перманентных и временных дермальных филлеров, чаще всего – гиалуроновой кислоты и бычьего коллагена.

Описание причин, симптомов, диагностики и лечения гранулём после филлеров от доктора Беаты Цибульской (Beata Cybulska) приведено в статье estet-portal.com.

• Формирование гранулём после инъекций филлеров
• Диагностика и лечение гранулём после введения филлеров
• Клинические и гистологические особенности гранулём после контурной пластики
• Дифференциальная диагностика гранулём после филлеров
• Тактика лечения гранулём после инъекций дермальных филлеров

Формирование гранулём после инъекций филлеров 

Гранулёма образуется в результате неаллергической хронической воспалительной реакции на чужеродное тело после введения филлера или иного постороннего материала. Данная опухоль состоит из иммунных клеток, таких как макрофаги. Они объединяются в хаотично распределённые гигантские клетки, содержащие более 20 ядер.

Этапы формирования гранулёмы:

• абсорбция белков;
• адгезия макрофагов;
• слияние макрофагов;
• перекрёстные взаимодействия.

Пациенты с хроническими синуситами, стоматологическими заболеваниями или другими инфекционными процессами более склонны к развитию инфекции после введения филлера в периорбитальную зону или центральную часть лица. Такие пациенты также могут быть склонны к образованию биоплёнок вокруг или внутри имплантата из-за травмы, вызванной предыдущими инъекциями.

Диагностика и лечение гранулём после введения филлеров

Диагностика и лечение гранулём после введения дермальных филлеров вызывают определённые трудности. Для успешной терапии необходимо собрать исчерпывающий медицинский и эстетический анамнез, а также провести тщательный осмотр пациента. Важно дифференцировать гранулёмы и узелки, образованные филлерами.

Рис. 1: дифференциальная диагностика гранулемы

В случае поздних осложнений, таких как гранулёма, после введения филлеров необходимо узнать у пациента о:

• времени появления симптомов;
• наличии признаков воспаления – боли и покраснения;
• истории инъекций филлеров;
• типе, объёме и месте введения филлера;
• наличии инфекций кожи;
• наличии заболеваний кожи;
• наличии иммунодефицита.

Инъекции филлеров противопоказаны при активной стадии инфекций:

• бактериальных (вызванных стрептококками и стафилококками, провоцирующими импетиго);
• паразитических (вызванных клещами, такими как demodex folliculorum, возбудителями розацеа);
• грибковых;
• вирусных, таких как вирус простого герпеса или папилломавирусная инфекция в периоральной области;
• питироспорум-фолликулита.

Читайте также: Поздние аллергические реакции на филлеры гиалуроновой кислоты

Также перед проведением контурной пластики необходимо завершить терапию:

• синусита;
• заболеваний периодонта;
• ЛОР-инфекций;
• флюса.

Существуют данные о том, что такие инфекции могут распространяться на введенный филлер и запускать формирование биоплёнок, которые в свою очередь являются триггером аллергических реакций.

Клинические и гистологические особенности гранулём после контурной пластики 

В зависимости от гистологических свойств, выделяют четыре типа гранулём после дермальных филлеров:

• кистозные (ГК, бычий коллаген);
• узелковые липогранулёмы (силикон, полиакриламид);
• склерозирующие;
• смешанные.

Рис. 2: методы лечения гранулёмы

Клинически гранулёмы проявляются в виде красных уплотненных папул, узелков или бляшек, которые могут появляться спустя месяцы и годы после инъекций филлеров.

Дифференциальная диагностика гранулём после филлеров

Иногда сложно дифференцировать гранулёмы, узелки, формирующиеся по иным причинам, и абсцессы. Так, узелки могут появиться после контурной пластики, если препарат был введён с использованием неправильной техники инъецирования, в случае инфицирования или развития поздней аллергической реакции.

Следует дифференцировать гранулёмы с узелками, которые формируются в результате неправильной техники введения, инфекции или поздней аллергической реакции.

Исследования, которые могут помочь в постановке диагноза:

• С-реактивный белок;
• кол-во лейкоцитов;
• скорость оседания эритроцитов;
• микроскопическое исследование и посев;
• гибридизация in situ;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• биопсия и гистологическое исследование кожи.

Тактика лечения гранулём после инъекций дермальных филлеров

Лечение узелков после инъекций филлеров рекомендуется проводить, исходя из причины их появления: чаще всего это инфекции, неправильная техника введения препарата, реже – гиперчувствительность к материалу и другие зависящие от продукта факторы.

Если проблема возникла после введения гиалуроновой кислоты, прибегают к6

• внутриочаговым инъекциям гиалуронидазы;
• экстракции содержимого узелка иглой 16G под отрицательным давлением;
• последующему внутриочаговому введению 5 фторурацила (5 FU);
• лазерному лизису;
• хирургической эксцизии (в крайнем случае).

Антибиотикотерапия – первый шаг в менеджменте осложнений предположительно инфекционного происхождения. Внутриочаговые инъекции стероидов, произведённые до курса антибиотиков, могут усугубить проблему.

Рис. 3: менеджмент невоспалительных узелков после введения дермальных филлеров – пальпируемых и видимых узелков, образующихся через 2–4 недели после инъекций

Чтобы предотвратить формирование невоспалительных узелков:

• избегайте гиперкоррекции;
• не вводите филлеры слишком поверхностно;
• используйте препараты по назначению;
• массируйте обработанный участок для равномерного распределения геля.

Внутриочаговые инъекции

Терапию безболезненных гранулём, которые формируются без воспалительного ответа, можно проводить при помощи:

• внутриочаговых стероидов,
• затем – 5 FU;
• хирургической эксцизии.

Такие образования не требуют срочного удаления, осмотр пациента можно провести через 2 недели.

Фото до и после: пациентка с узелковым воспалительным образованием, которое появилось через несколько недель после инъекций ГК в носослезную борозду. Посев положителен на коагулаза-отрицательный стафилококк. Лечение: инъекции гиалуронидазы, ципрофлоксацин 500 дважды в день на протяжении 2 недель с последующей хирургическим разрезом и дренированием + LED-терапия

Филлеры на основе полиметилакрилата можно сначала «расплавить» лазером, а затем удалить.

В некоторых случаях необходимо внутриочаговое введение стероидов во время курса антибиотиков. Инъекции стероидов производятся аккуратно из-за риска локальной атрофии. Высокие дозы триамцинолона (35–40 мг), смешанного с 2% лидокаином, рекомендуется вводить инсулиновым шприцем 0,5–1 мл с иглой 30G для внутриочаговых инъекций. Лучшая техника инъецирования – введение небольших количеств от периферии к центру.

При наличии болезненных узелковых образований с признаками воспаления, несмотря на отрицательные результаты посева, назначают антибиотики широкого спектра действия.

В терапию включают и другие вещества (блеомицин, колхицин, циклоспорин, иммикиимод или этанерцепт), которые традиционно используют в лечении ревматоидного артрита и псориаза. Изоретиноин можно применять отдельно или в комбинации со стероидами.

Системная терапия

Системная терапия рекомендуется в случае неэффективности локального лечения. В целях профилактики рецидивов гранулём после филлеров назначают высокие дозы стероидов, например, пероральный преднизолон 30 мг/день (начальная доза) и 60 мг/день (поддерживающая доза). Пероральный антибиотик миноциклин в качестве монотерапии или в комбинации с пероральными или внутриочаговыми стероидами эффективен в лечении воспалительных или силиконовых гранулем.

Читайте также: Гиперкоррекция филлерами: почему возникает и как устранить

Хирургическое удаление

Хирургическая эксцизия подразумевает удаление чужеродного тела и биоплёнки. Но данная процедура сопряжена с риском осложнений, таких как рубцевание и деформации из-за потенциального инвазивного роста гранулём и неровных границ, которые делают их полное удаление невозможным.

Помимо этого, хирургическая эксцизия силикон-индуцированных гранулём сопряжена с риском образования абсцесса или фистулы. Локализованные склерозирующие гранулемы можно вырезать с последующей коррекцией деформаций жировыми имплантатами или лоскутами. Эффективность демонстрирует разрез с последующим дренированием стерильного абсцесса.

Читайте нас в Facebook!

Рис. 4: менеджмент воспалительных узелков после дермальных филлеров

Тщательное очищение и дезинфекция кожи, стерильная техника введения, профилактическая антибиотикотерапия, а также использование малокалиберных игл в целях минимизации травм и проникновения бактерий, снижают риск образования гранулём после филлеров. Не менее важно избегать гиперкоррекции дермальными филлерами, использования препаратов не по назначению и неравномерного распределения продукта в тканях. Что касается пациентов, им не рекомендуется наносить макияж сразу после процедуры контурной пластики.

По материалам журнала Aesthetics.

Подписывайтесь на наш YouTube-канал!

Поделитесь: